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3.2Structuration de l'en-tête CDA


La structure de l'en-tête de ce volet de contenu clinique est conforme aux contraintes et définitions présentées dans le Volet Structuration Minimale du CI-SIS (1) et précise le cas échéant l'ajout de contraintes spécifiques à ce volet.

3.2.1Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet OBP (templateId)


Chaque document créé à partir d'un des modèles décrits dans le volet OBP doit déclarer sa conformité à celui-ci, déclaration qui vient s'ajouter aux déclarations générales de conformité de l'en-tête (1).

Par exemple, pour la déclaration de conformité au modèle SAP :





Exemple - Déclaration de conformité au template SAP

Voir le Tableau pour les valeurs des éléments templateId identifiant les modèles décrits dans le volet OBP.

3.2.2Type de document (code)


Cet élément obligatoire désigne le type de document et répond à la classification des catégories de documents mis en partage dans le cadre du DMP, telle qu'elle est définie dans la Matrice d'Habilitation des Professionnels de Santé en Lecture (12).

Par exemple, pour un document conforme au modèle SAP :


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

codeSystemName='LOINC'

displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>

Exemple - Déclaration du type de document

Voir le Tableau pour les valeurs des éléments code classant les modèles décrits dans le volet OBP.

3.2.3Identifiant du document


Cet identifiant unique du document est formaté conformément à la spécification de (1).

3.2.4Titre du document (title)


Le titre du document, obligatoire, est le nom du modèle de document utilisé (voir Tableau ).

Par exemple, pour un document utilisant le modèle SAP :

Synthèse Antepartum (SAP)<title/><br /><br /><b><i>Exemple - Déclaration du type de document</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41592_154672862"></a><a name="_toc371502503"></a><a name="_toc364761462"></a><a name="_toc334110105"></a> 3.2.5Identification du Patient (PatientRole)</h3> <br />L'identification et les coordonnées du patient sont définies dans l'élément de l'en-tête <span>patientRole</span> présenté dans (1) Paragraphe « recordTarget –Patient concerné par le document », repris ici sans modification.<br /><br />Rappelons que plusieurs identifiants peuvent être utilisés pour identifier un patient. <br /><br />La seule occurrence obligatoire est celle portant l'INS du patient dans le cas où le document est destiné au partage comme c'est le cas pour le DMP (voir (1) pour plus de détails sur l'INS).<br /><br />Dans le cadre de ce volet, plusieurs autres instanciations de cet élément peuvent être créées pour y faire figurer des identifiants de portée locale -- comme l'IPP, attribués par les SI producteurs de données.<br /><br /><recordTarget><br /><id extension='1234567890112345678901' root='1.2.250.1.213.1.4.2'/><br /><br /><addr use=\'h\'><br /><br /><houseNumber>24</houseNumber><br /><br /><streetNameType>Avenue</streetNameType><br /><br /><streetName>de Breteuil</streetName><br /><br /> <br />75007<br /><br /><br /> <city>Paris</city> <br /><br /><additionallocator>Escalier A</additionallocator><br /><br /><br />75007<br /><br /><br /><city>PARIS</city><br /><br /></addr><br /><br /><telecom value='tel:0686970800' use='MC'/><br /><br /><telecom value='tel:0186940900' use='H'/><br /><name><br /><br /><given>Alice</given><br /><br /><family qualifier='BR'>DECOURCY</family><br /><br /></name><br /><br /><administrativegendercode code=\'f\'/><br /><br /><birthTime value='19760318'/> <br /><br /><birthplace><br /><addr><br /><br /><city>Paris</city><br /><br /><br />75006<br /><br /><br /> </addr><br /><br /><br /> </birthplace><br /><br /></recordTarget><br /><br /><a name="_toc352748868"></a> <b><i>Exemple – Identification et coordonnées du patient dans l'élément patientRole</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41594_154672862"></a><a name="_toc371502504"></a><a name="_toc364761463"></a><a name="_toc334110106"></a><a name="_ref332216515"></a><a name="_ref332188300"></a><a name="_toc330231789"></a> 3.2.6Auteur du document (author)</h3> <br />L'élément <b>obligatoire et répétable</b> author désigne le PS ayant contribué à la rédaction du document. Les règles d'implémentation de l'élément author sont exposées en détail dans (1), paragraphe <i>author – Participation d’un auteur au document</i>, et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.<br /><br />L'auteur d'un document OBP est nécessairement un professionnel de santé.<br /><br /><author><br /><br /><time value='20120328111700+0100'/><br /><br /><assignedauthor><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.1' <br /><br />extension='801234567897'<br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><code code='G15_10/SM20' <br /><br />codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'<br /><br />codeSystemName='RPPS' <br /><br />displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/><br /><br /><addr nullflavor=\'nask\'/><br /><br /><telecom nullFlavor='NASK'/><br /><br /><assignedperson><br /><br /><name><br /><br /><br />DR<br /><br /><br /><given>Jacques</given><br /><br /><family>BIDEAULT</family><br /><br /></name><br /><br /></assignedperson><br /><br /></assignedauthor><br /><br /></author><br /><br /><a name="_toc352748871"></a> <b><i>Exemple – Identification de l'auteur du document</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41596_154672862"></a><a name="_toc371502505"></a><a name="_toc364761464"></a><a name="_toc334110107"></a><a name="_toc330231790"></a> 3.2.7Organisation chargée de la conservation du document (custodian)</h3> <br /><a name="_toc334110108"></a><a name="_toc330231791"></a> L'élément <b>obligatoire</b> custodian décrit l'organisation chargée de la conservation du document, c'est-à-dire de garder physiquement le document qui lui est confié tout en garantissant son cycle de vie. Les règles d'implémentation de l'élément custodian sont exposées en détail dans (1), paragraphe <i>custodian – Organisation chargée de la conservation du document</i> sont reprises sans modification dans la cadre de ce volet. <br /><br /><custodian><br /><br /><assignedcustodian><br /><br /><representedCustodianOrganization><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.2' <br /><br />extension='1120456789'<br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><name>Centre Médical du Belvédère</name><br /><br /><telecom value='tel:0442515151' use='WP'/><br /><br /><addr><br /><br /><houseNumber>142</houseNumber><br /><br /><streetNameType>rue</streetNameType><br /><br /><streetName>Belvédère</streetName><br /><br /><br />92100<br /><br /><br /><city>Boulogne-Billancourt</city><br /><br /></addr><br /><br /></representedCustodianOrganization><br /><br /></assignedcustodian><br /><br /></custodian><br /><br /><a name="_toc352748872"></a> <b><i>Exemple – Identification de l'organisation chargée de la conservation du document</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41598_154672862"></a><a name="_toc371502506"></a><a name="_toc364761465"></a> 3.2.8Responsable / signataire légal (legalAuthenticator)</h3> <br /><a name="_toc334110109"></a> L'élément <b>obligatoire</b> legalAuthenticator représente le responsable du document : le PS qui prend la responsabilité du contenu et dans le cas où la signature électronique est mise en œuvre, en est le signataire légal. Les règles d'implémentation de l'élément legalAuthenticator sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.<br /><br /><legalAuthenticator><br /><br /><time value='20080929094914.827-0100'/><br /><br /><signatureCode code='S'/><br /><br /><assignedentity><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'<br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><code code='G15_10/SM20' <br /><br />codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'<br /><br />codeSystemName='RPPS' <br /><br />displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/><br /><br /><addr nullflavor=\'nask\'/><br /><br /><telecom nullFlavor='NASK'/><br /><br /><assignedperson><br /><br /><name><br /><br /><br />DR<br /><br /><br /><given>Jacques</given><br /><br /><family>BIDEAULT</family><br /><br /></name><br /><br /></assignedperson><br /><br /></assignedentity><br /><br /></legalAuthenticator><br /><br /><a name="_toc352748873"></a> <b><i>Exemple – Identification du signataire du document</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41600_154672862"></a><a name="_toc371502507"></a><a name="_toc364761466"></a> 3.2.9Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant)</h3> <br />Le médecin traitant est un élément <b>obligatoire</b> des modèles OBP. <br /><br />Dans le cas où la parturiente n'a pas de médecin traitant, un élément nullFlavor='NAV' (ou toute autre valeur de l'élément nullFlavor expliquant cette absence) exprimera cette information de manière explicite :<br /><br /><br /> <functionCode code="PCP"/><br /><br /> <associatedentity classcode="prov" nullflavor="nav"/><br /><br /><br /><b><i>Exemple – Absence de médecin traitant</i></b><br /><br />L'identification et les coordonnées du médecin traitant sont définies dans l'élément de l'en-tête <span>pa</span>rticipant dont la structuration définie dans (1) est reprise sans modification dans le cadre de ce volet.<br /><br />Ses contraintes sont :<br /><ol> <li><br />L'attribut typeCode de l'élément participant prend la valeur typeCode='INF' s'il s'agit du médecin traitant et typeCode='CON' s'il s'agit d'un correspondant.<br /><li><br />Les attributs de l'élément functionCode sont fixés aux valeurs suivantes :<br /><ul> <li><br />@code='PCP'<br /><li><br />@displayName='Médecin Traitant'<br /><li><br />@codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'<br /></ul> </ol> <br />Ou dans le cas d'un correspondant :<br /><ol> <ul> <li><br />@code='CORRE'<br /><li><br />@displayName='Médecin Correspondant'<br /><li><br />@codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.280'<br /></ul> </ol> <br />D'autres PS peuvent apparaître en fonction de la période couverte par le document, notamment pour la période travail/accouchement, où sont identifiés anesthésistes, pédiatres, sages-femmes, etc. Ces éléments seront précisés plus loin dans les chapitres correspondants.<br /><ol start=3> <li><br />L'adresse de télécomunication telecom est obligatoire et a une cardinalité [1..*] <br /></ol> <br /><br /><functionCode code='PCP' <br /><br />codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88' <br /><br />displayName='Médecin Traitant'/><br /><br /><associatedentity classcode=\'prov\'><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.1' <br /><br />extension='801234567897' <br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><addr><br /><br /><houseNumber>3</houseNumber><br /><br /><streetNameType>rue</streetNameType><br /><br /><streetName>Petit Pont</streetName><br /><br /><br />75005<br /><br /><br /><city>Paris</city><br /><br /></addr><br /><br /><telecom value='tel:0147150000' use='WP'/><br /><br /><associatedperson><br /><br /><name><br /><br /><br />DR<br /><br /><br /><given>Charles</given><br /><br /><family>RICA</family><br /><br /></name><br /><br /></associatedperson><br /><br /></associatedentity><br /><br /><br /><a name="_toc352748869"></a> <b><i>Exemple – Identification et coordonnées du médecin traitant à partir d'un élément participant</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41602_154672862"></a><a name="_toc371502508"></a><a name="_toc364761467"></a><a name="_toc334110110"></a> 3.2.10Acte documenté par le document OBP (documentationOf)</h3> <br />documentationOf est un élément <b>obligatoire et répétable</b> représentant le ou les actes principaux documentés par le document.<br /><br />Les règles d'implémentation de l'élément documentationOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.<br /><br /><b>Contraintes</b> <b>:</b><br /><ol> <li><br />les attributs de l'élément documentationOf/serviceEvent/Code prennent selon le cas les valeurs suivantes pour coder l'acte principal décrit par le document :<br /></ol> <table width=595 cellpadding=7 cellspacing=0> <col width=90> <col width=147> <col width=147> <col width=156> <tr> <td width=90 bgcolor="#ffffff"> <br /><br /><br /></td> <td width=147 bgcolor="#dbe5f1"> <br />SAP<br /></td> <td width=147 bgcolor="#dbe5f1"> <br />SNM/SNE<br /></td> <td width=156 bgcolor="#dbe5f1"> <br />SCM/SCE<br /></td> </tr> <tr> <td width=90 height=17 bgcolor="#dbe5f1"> <br />code<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />57055-6<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />57057-2<br /></td> <td width=156 valign=top> <br /> 63893-2 <br /></td> </tr> <tr> <td width=90 bgcolor="#dbe5f1"> <br />displayName<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />Synthèse antepartum<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />Synthèse du travail et de l'accouchement<br /></td> <td width=156 valign=top> <br />Suites de couches<br /></td> </tr> <tr> <td width=90 bgcolor="#dbe5f1"> <br />codeSystem<br /></td> <td width=147> <br />2.16.840.1.113883.6.1<br /></td> <td width=147> <br />2.16.840.1.113883.6.1<br /></td> <td width=156> <br />2.16.840.1.113883.6.1<br /></td> </tr> <tr> <td width=90 bgcolor="#dbe5f1"> <br />codeSystemName<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />LOINC<br /></td> <td width=147 valign=top> <br />LOINC<br /></td> <td width=156 valign=top> <br />LOINC<br /></td> </tr> </table> <br /><br /><ol start=2> <li><br />l'élément representedOrganization, qui identifie le lieu d'exercice du PS est une information le plus souvent redondante avec representedCustodianOrganization, mais qui est rendue ici obligatoire. <br /></ol> <br /><documentationOf><br /><br /><serviceEvent><br /><br /><code code='34117-2' displayName='Historique et clinique' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' <br /><br />codeSystemName='LOINC'/><br /><br /><effectiveTime><low value='20120328111700+0100'/></effectiveTime><br /><assignedentity><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'<br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><assignedperson><br /><br /><name><br /><br /><given>Jacques</given><br /><br /><family>BIDEAULT</family><br /><br /></name><br /><br /></assignedperson><br /><br /><representedOrganization><br /><br /><id root='1.2.250.1.71.4.2.2' extension='101238887'<br /><br />assigningAuthorityName='ASIP Santé'/><br /><br /><name>Centre de soins du Belvédère</name><br /><br /><telecom nullFlavor='NAV'/><br /><br /><addr><br /><br /><houseNumber>142</houseNumber><br /><br /><streetNameType>rue</streetNameType><br /><br /><streetName>Belvédère</streetName><br /><br /><br />92100<br /><br /><br /><city>Boulogne-Billancourt</city><br /><br /></addr><br /><br /></representedOrganization><br /><br /></assignedentity><br /></serviceEvent><br /><br /></documentationOf><br /><br /><a name="_toc352748874"></a> <b><i>Exemple – Acte documenté par le document</i></b><br /><h3><a name="__refheading__41604_154672862"></a><a name="_toc371502509"></a><a name="_toc364761468"></a><a name="_toc334110111"></a> 3.2.11Contexte de la prise en charge (componentOf)</h3> <br /><a name="_toc323285529"></a><a name="_toc334110112"></a> L'élément componentOf <b>obligatoire</b> relie le volet à la prise en charge du patient par un PS ou par un établissement, dans le contexte de laquelle ce document a été produit. Les règles d'implémentation de l'élément componentOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.<br /><br /><componentOf><br /><br /><encompassingEncounter><br /><br /><code codeSystem='EXTERNE' displayName='acte et consultation externe (établissement)'/><br /><br /><effectiveTime><br /><br /><high value='20120328111700+0100'/><br /><br /></effectiveTime><br /><br /><location><br /><br /><healthCareFacility><br /><br /><code code='SA04' displayName='Etablissement Privé Non PSPH'<br /><br />codeSystem='1.2.250.1.71.4.2.4' codeSystemName='SA04'> </code><br /><br /></healthCareFacility><br /><br /></location><br /><br /></encompassingEncounter><br /><br /></componentOf><br /><br /><a name="_toc352748876"></a> <b><i>Exemple – Précisions sur les circonstances de la prise en charge</i></b><br /><br /></high></code></telecom></id></id></low></code></telecom></id></functioncode></associatedentity></functioncode></telecom></code></id></signaturecode></time></telecom></id></telecom></code></id></time></addr></birthtime></administrativegendercode></telecom></telecom></addr></id>
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