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3.3Modèle de document Synthèse antepartum (SAP)


Ce modèle de document traite des événements survenant lors de la grossesse actuelle dans la période s'étendant de la déclaration de grossesse jusqu'au début du travail, mais également d'éléments d'information concernant la patiente indispensables pour la prise en charge de la grossesse actuelle. Il comporte les sections suivantes:

  • Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux, transfusionnels

  • Consommation de produits toxiques

  • Contexte psychologique et/ou social

  • Caractéristiques en début de grossesse

  • Surveillance de la grossesse

  • Pathologie de la grossesse actuelle

  • Thérapeutique maternelles durant la grossesse actuelle

  • Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

  • Thérapeutiques fœtales

3.3.1Spécifications métier du modèle SAP

3.3.1.1Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments


Cette section reprendra les allergies de la mère, ou l'on précisera si elles sont dues à un agent médicamenteux, environnemental ou alimentaire.

On indiquera quelles sont les manifestations de l'allergie, et le cas échéant s'il s'agit d'une allergie avérée de quelle allergie il s'agit. Par exemple pour une allergie médicamenteuse :

  • Type: allergie à un agent pharmaceutique

  • Manifestations: éruption cutanée

  • Objet: allergie à la pénicilline

D'autres éléments optionnels pourront venir documenter cette allergie comme préciser la gravité de l'allergie, sa fréquence ou son statut.

3.3.1.2Antécédents


Les antécédents renseignent sur la pathologie médicale, chirurgicale et gynécologique passée de la patiente, ainsi que ses antécédents obstétricaux.

Les transfusions éventuelles de produits sanguins seront également relevées dans ce chapitre.

Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Antécédents médicaux

0..*

CD




CIM-10

0

Antécédents chirurgicaux

0..*

CD




CIM-10

0

Antécédents transfusionnels

1..1

BL







0

Antécédents familiaux (mère)

0..*

CD




CIM-10

0

Antécédents familiaux (père biologique)

0..*

CD




CIM-10

0

Antécédents gynécologiques

0..*

CD




CIM-10

0

Antécédents obstétricaux













1

Nombre de grossesses antérieures

1..1

INT







1

Grossesse antérieure

0..*










1

Numéro de la grossesse antérieure4

0..*










2

Année5

1..1

TS







2

Issue de la grossesse

1..1

CD




  • Môle

  • GEU

  • Avortement spontané

  • IVG

  • Accouchement

  • IMG<22 SA

  • IMG≥ 22 SA

2

Durée de la grossesse à son issue (SA révolues)

1..1

PQ

SA




2

Pathologies en cours de grossesse

1..1

BL







3

Préciser

0..*

CD




CIM-10

2

État du périnée

1..1

CD




  • Intact

  • Déchirure périnéale simple (1er et 2ème degré)

  • Episiotomie

  • Déchirure sphinctérienne (périnée complet et compliqué = 3ème et 4ème degré)

2

Hémorragie de la délivrance (>500ml)

1..1

BL







3

Nombre d'enfants

1..1

INT







4

Enfant

0..*










5

Rang

1..1

INT







5

Mode d'accouchement

1..1

CD




  • Voie basse spontanée

  • Intervention voie basse

  • Césarienne pendant travail

  • Césarienne avant travail

5

Sexe

1..1

CD




  • Masculin

  • Féminin

  • Indéterminé

5

Poids

1..1

PQ

g




5

Etat

1..1

CD




  • vivant

  • mort-né

  • né vivant et décédé<28 jours

  • né vivant et décédé ≥28 jours

5

Transfert ou mutation6


1..1

CD




  • Pas de transfert/mutation

  • Immédiat

  • Différé

Tableau – Antécédents

3.3.1.3Consommation de produits toxiques en début de grossesse


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Tabac

1..1

BL







0

Alcool

1..1

BL







0

Cannabis

1..1

BL







0

Autres substances

1..1

BL







1

Nom de la ou des substances

0..1

ST







0

Commentaire

0..1

ST







Tableau – Consommation de produits toxiques

3.3.1.4Contexte psychologique et/ou social


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Suivi psychosocial proposé

1..1

BL







Tableau – Contexte psychologique et/ou social

3.3.1.5Caractéristiques en début de grossesse


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Poids

1..1

PQ

kg




0

Taille

1..1

PQ

cm




0

IMC

1..1

PQ

kg.m-2




0

Groupe Rhésus

1..1

CD







Tableau – Signes Vitaux en début de grossesse

3.3.1.6Surveillance de la grossesse


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Nombre d'hospitalisations au cours de la grossesse

1..1

INT







0

Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal

1..1

BL







0

Préparation à la naissance

1..1

BL







0

Commentaire

0..1

ST







Tableau – Surveillance de la grossesse actuelle

3.3.1.7Pathologies de la grossesse actuelle


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Pathologies maternelles

1..1

BL







1

Métrorragies 2-3e trimestre

1..1

BL







1

Menace d'accouchement prématuré hospitalisée

1..1

BL







1

Rupture prématurée des membranes (< 37 SA)

1..1

BL







1

Hypertension artérielle (>=14/9)

1..1

CD




  • HTA gravidique (sans protéinurie)

  • HTA chronique isolée

  • Prééclampsie

  • HTA préexistante avec prééclampsie surajoutée

- Pas d’HTA

1

Diabète

0..1

CD




  • Diabète sans précision

  • Diabète préexistant ID

  • Diabète préexistant NID

  • Pas de diabète

  • Diabète gestationnel ID

  • Diabète gestationnel NID

1

Infection urinaire (≥105 germes/ml)

0..1

CD




  • Pyélonéphrite

  • Infection urinaire basse

  • Pas d'infection urinaire

1

Infection ou portage cervico-vaginale (par germe pathogène)

0..1

CD




  • Portage cervico-vaginale à streptocoque B

  • Infection cervico-vaginale à d'autres germes

  • Pas d'infection cervico-vaginale

2

Préciser

1..1

ST







1

Autres pathologies maternelles

0..*

BL







2

Préciser

1..1

ST







Tableau – Pathologies de la grossesse

3.3.1.8Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle

0..1

BL







1

Préciser

1..1

ST







Tableau – Thérapeutiques maternelles

3.3.1.9Pathologies fœtales diagnostiquées in utero


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Pathologie foetale

1..1

BL







1

Anomalie de croissance intra-utérine

 1..1

CD

 

  • Retard de croissance

  • Macrosomie

  • Pas d'anomalie de croissance intra-utérine

1

Anomalie constitutionnelle

0..*

CD

 

  • Syndrome polymalformatif

  • Anomalie chromosomique

  • Pas d'anomalie constitutionnelle

  • Malformation isolée

  • Anomalie génique

2

Liste des anomalies constitutionnelles

 0..*

CD

 

CIM-10

1

Fœtopathie infectieuse acquise

 0..*

CD

 

CIM-10

1

Fœtopathies acquises

 0..*

CD

 

CIM-10

1

Pathologie fœtale spécifique des grossesses multiples

1..1

BL

 




1

Commentaires sur les pathologies fœtales

 0..1

ST

 




Tableau – Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

3.3.1.10Thérapeutiques fœtales


Niv

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

0

Thérapeutiques foetales

 1..1

BL

 




1

Préciser

1..1

ST







Tableau – Thérapeutiques foetales
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