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3.3.2Spécifications techniques du modèle SAP


Les spécifications du CI-SIS (1; 16) et du domaine IHE PCC en matière de contenu ainsi que les règles de syntaxe préconisées pour la réalisation de documents au format CDA R2 HL7 (20) sont les référentiels utilisés pour le présent document.

3.3.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP


Le Tableau présente la structuration technique préconisée par l'ASIP Santé répondant à celle définie par le CNGOF pour les besoins des professionnels de santé.

Structuration du volet SAP (CI-SIS)

Structuration métier (CNGOF)

Allergies et effets indésirables

Allergies de la mère

Pathologie active

Pathologies de la grossesse actuelle

Antécédents médicaux

Antécédents médicaux

Antécédents gynécologiques

Antécédents chirurgicaux

Antécédents chirurgicaux

Antécédents obstétricaux

Antécédents obstétricaux

Antécédents transfusionnels

Antécédents transfusionnels

Habitus, mode de vie

Consommation de produits toxiques en début de grossesse

Contexte psychologique et/ou social

Antécédents familiaux

Antécédents familiaux (mère)

Antécédents familiaux (père biologique)

Immunohématologie

Groupe Rhésus

Surveillance de la grossesse

Pathologies fœtales diagnostiquées in utero

Éducation et consentement du patient

Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal

Préparation à la naissance

Signes Vitaux

Caractéristiques en début de grossesse

Médications

Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle

Thérapeutiques fœtales

Statut du document

Statut du document

Tableau - Structuration des sections dans le volet SAP

3.3.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP


Les sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SAP dans le format de document CDA sont présentées dans le Tableau .

  • La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités de la section.

  • La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.

  • Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.

La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.

Section

card.

templateId

Code LOINC

Libellé LOINC

Entrées

Section Allergies et effets indésirables

Allergies médicamenteuses, alimentaires, environnementales et intolérances médicamenteuses dont souffre la parturiente

[0..1]

Allergies and Other Adverse Reactions

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13

Modèle parent : CCD 3.8 Allergies

2.16.840.1.113883.10.20.1.2

48765-2

Allergies, effets indésirables, alertes

Allergies and Intolerances Concern

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3

Section Pathologies actives

Décrit la liste des pathologies de la grossesse actuelle, maternelles ou fœtales.

[0..1]

Active Problems

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Modèle parent : CCD 3.5 Active Problems

2.16.840.1.113883.10.20.1.11

11450-4

Liste des problèmes actifs

Problem Concern

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Section Antécédents médicaux

Décrit les pathologies passées de la parturiente, pouvant avoir une incidence sur le déroulement du travail, de l'accouchement et du postpartum. Les antécédents gynécologiques sont pris en charge dans cette section.

[0..1]

History of Past Illness

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8

11348-0

Historique des maladies


Problem Concern

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Section Antécédents chirurgicaux

Interventions passées réalisées sur la parturiente.

Une référence interne peut relier l'acte chirurgical réalisé à la cause l'ayant motivé, si elle est présente, soit dans la section Pathologies actives, soit dans la section Antécédents médicaux.

[0..1]

Coded list of surgeries

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12

Modèle parent : PCC List of Surgeries

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11

47519-4

Historique des interventions


Procedure entry

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Section Antécédents obstétricaux

Synthèse des grossesses précédentes.

[0..1]

Pregnancy History Section

2.16.840.1.113883.6.1







Pregnancy History organizer

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1)

Pregnancy observations

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)

Section Antécédents transfusionnels

Synthèse des transfusions pratiquées sur la parturiente

[0..1]

Transfusion History

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12

56836-0

Historique des transfusions

Pas d'entrée

Section habitus, mode de vie

Facteurs pouvant influer sur la santé du patient dus au mode de vie (alcool, tabac, obésité) ou aux antécédents familiaux

[0..1]

Coded Social History

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1

Modèle parent : Social History

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16

Modèle grand-parent : CCD 3.7 Social History

2.16.840.1.113883.10.20.1.15

29762-2

Historique social

Social History Observation

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4

Section Antécédents familiaux

Antécédents familiaux pouvant influer sur l'état de santé du patient

[0..1]

Coded Family Medical History

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15

Modèle parent : Family Medical History

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14

10157-6

Historique des pathologies familiales


Family history organizer

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15

Section Immunohématologie

Cette section contient les examens immunohématologiques pratiqués sur la parturiente et dans le cadre spécifique de SAP son groupe sanguin.

[1..1]

Laboratory Specialty Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

18717-9

Immunohématologie

Laboratory Report Data Processing Entry

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1


Section Surveillance de la grossesse

Batterie d'examens realisés durant la grossesse permettant la surveillance de son déroulement

[1..1]

Coded Antenatal Testing and Surveillance Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1

Modèle parent: Antenatal Testing and Surveillance Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5

57078-8

Surveillance et tests anténataux

Antenatal Testing and Surveillance Battery

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.3.10

Section Education et Consentement du patient

Décrit la démarche éducative entreprise par la parturiente lors de sa grossesse




Coded Patient Education and Consents Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39

Modèle parent ; Patient Education and Consents Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38

34895-3

Education du patient

procedure entry

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Section Signes Vitaux

Résultats de l'examen physique de la parturiente.

[1..1]

Coded Vital Signs

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2

Modèle parent: Vital Signs

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

8716-3

Signes vitaux

Vital Signs Organizer

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1

Section Médicaments Administrés

Liste des principales prises médicamenteuses lors de la grossesse

[0..1]

Medications Administered

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21

10160-0

Historique de la prise médicamenteuse

Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

Section Statut du document

Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document.

[1..1]

Statut du document

1.2.250.1.213.1.1.2.33

33557-0

Etat de Complétion

Simple observation

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

Tableau - Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SAP














displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>

Synthèse antepartum




codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />



:





























































































*

























































Exemple - Structuration générale d'un document SAP
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