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Cadre d’interopérabilité des SIScouvavc.jpg

Couche Contenu

Volet Accident Vasculaire Cérébral

(AVC)

Identification du document

Référence



Date de création

19/07/2013

Date de dernière mise à jour

17/10/2013

Rédaction

ASIP Santé

Version

V 1.0.0 - Version de concertation publique

Nombre de pages




Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utilisables sans coût dans le respect du'copyright notice and license'publié à l'adresse http://loinc.org/terms-of-use .

Documents de référence


1. ASIP Santé. Volet Modèles de Contenu CDA. CI-SIS. 2013.

2. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC. Final Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.

3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content Modules - IHE PCC. 2. 2011, September.

4. ASIP Santé. Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux. CI-SIS. 2012. www.asipsante.fr.

5. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2). HL7, Inc. September 25, 2005.

6. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées - CI-SIS. v.1.0. 2009.

7. ASIP Santé. Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture. CI-SIS. 2012.

8. ASIP Santé. CI-SIS_ANX_SOURCES-DONNEES-PERSONNES-STRUCTURES. CI-SIS.

9. Haute Autorité de Santé. Charte de qualité des bases de données sur les médicaments destinés à l'usage des LAP candidats à la certification de la HAS - HAS. Juin 2008.

10. ASIP Santé. Volet Compte-rendu de biologie. 2012.

Préambule

Le Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC) a été réalisé en se fondant sur les spécifications métier définies par un groupe d'experts formé sous l'égide de la Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV).

Les spécifications techniques du volet se sont fondées sur les spécifications techniques du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) (1) et celles du domaine international IHE Patient Care Coordination (PCC) (2; 3).

Comme pour tout volet de contenu du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l'ASIP Santé, le modèle de document sur lequel il se fonde est un modèle au format CDA r2. Il définit notamment les sections, les entrées et les vocabulaires codés utilisés.

Le volet AVC est un guide d'implémentation définissant un niveau de structuration, un niveau de détail de l'information jugé pertinent par le groupe d'experts, afin de restituer l'information nécessaire pour assurer dans les meilleures conditions possibles, le suivi et la coordination des soins dispensés à un patient.

Historique du document

Version

Date

Action

0.1.0

01/10/2013

Création du volet AVC

1.0.0

17/10/13

Prise en compte des demandes de modifications faites par le Groupe d'experts métier lors de la phase de validation métier

Sommaire

1.Positionnement dans le cadre d'interopérabilité 7

2.Pré-requis 9

3.Spécifications 10

3.1Contexte 11

3.1.1Modèles de spécifications fonctionnelles 11

3.1.2Modèle de spécifications techniques 12

Standards 12

Terminologies 12

3.2Structuration de l'en-tête CDA 13

3.2.1Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet AVC (templateId) 13

3.2.2Type de document (code) 14

3.2.3Identifiant du document 14

3.2.4Titre du document (title) 14

3.2.5Identification du Patient (PatientRole) 14

3.2.6Auteur du document (author) 15

3.2.7Organisation chargée de la conservation du document (custodian) 15

3.2.8Responsable / signataire légal (legalAuthenticator) 16

3.2.9Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant) 16

3.2.10Acte documenté par le document (documentationOf) 17

3.2.11Contexte de la prise en charge (componentOf) 18

3.3Modèle de document Admission en UNV (AUNV) 19

3.3.1Spécifications métier du modèle AUNV 19

3.3.1.1Pré-admission 19

3.3.1.2Histoire de la maladie 19

3.3.1.3Symptômes neurologiques initiaux 20

3.3.1.4Facteurs de risque 21

3.3.1.5Traitements en cours avant l'AVC 21

3.3.1.6Antécédents vasculaires 22

3.3.1.7Autres antécédents 23

3.3.1.8Examen Neurologique 23

3.3.1.9Examen général 29

3.3.1.10Biologie 30

3.3.1.11Examen Cardiologique 30

3.3.1.12Résultats d'imagerie 30

3.3.1.13Imagerie des vaisseaux 32

3.3.1.14Traitement initial 32

3.3.2Spécifications techniques du modèle AUNV 34

3.3.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document AUNV 34

3.3.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document AUNV 35

3.3.2.2.1Section Mode de Transport 40

3.3.2.2.2Section Motif du Recours 41

3.3.2.2.3Section Habitus, mode de vie 51

3.3.2.2.4Section Pathologie Active 52

3.3.2.2.5Section Antécédents Médicaux 61

3.3.2.2.6Section Antécédents Chirurgicaux 63

3.3.2.2.7Section Médication à l'admission 65

3.3.2.2.8Section Médicaments administrés 65

3.3.2.2.9Section Examen Physique détaillé 66

3.3.2.2.10Section NIHSS Score 71

3.3.2.2.11Section Biochimie 74

3.3.2.2.12Section Hématologie 76

3.3.2.2.13Section Hémostase 78

3.3.2.2.14Section Résultats d'Examens codés 80

3.3.2.2.15Section Médication Parentérale 87

3.3.2.2.16Section Statut du document 90

3.4Modèle de document Episode de soins en UNV (EUNV) 91

3.4.1Spécifications métier du modèle EUNV 91

3.4.1.1Suivi Neurologique 91

3.4.1.2Complications pendant l’hospitalisation 91

3.4.1.3Imagerie 92

3.4.1.4Examens cardiologiques 92

3.4.1.5Biologie 93

3.4.1.6Traitements spécifiques 93

3.4.2Spécifications techniques du modèle EUNV 93

3.4.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document EUNV 93

3.4.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document EUNV 94

3.4.2.2.1Section NIHSS Score 96

3.4.2.2.2Section Événements résultants codés 97

3.4.2.2.3Section Biochimie 98

3.4.2.2.4Section Hématologie 100

3.4.2.2.5Section Hémostase 103

3.4.2.2.6Section Résultats d'examens codés 104

3.4.2.2.7Section Procédures et Interventions 106

3.4.2.2.8Section Statut du document 108

3.5Modèle de document Sortie d'UNV (SUNV) 109

3.5.1Spécifications métier du modèle SUNV 109

3.5.1.1Diagnostic de Sortie 109

3.5.1.2Évaluation Fonctionnelle 109

3.5.1.3Sortie de l'UNV 110

3.5.1.4Traitement de Sortie 110

3.5.2Spécifications techniques du modèle SUNV 110

3.5.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SUNV 110

3.5.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document SUNV 110

3.5.2.2.1Section Diagnostic de Sortie 113

3.5.2.2.2Section Résultats d'Examens codés 117

3.5.2.2.3Section Événements résultants codés 118

3.5.2.2.4Section Plans de soins 119

3.5.2.2.5Section Statut du document 120

3.5.3Annexes aux spécifications fonctionnelles du volet 120

3.5.3.1Cardinalités 120

3.5.3.2Types des données 120

3.5.3.3Value sets (Jeux de valeurs) 121


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