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MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Protocole obstétrical n°4

version 3 Page sur




Référence : RSN/PR/REA.O/004/C

Date de 1ère mise en service : 02/10/2002




Suivi des modifications

N° version

Date de la modification

Objet de la modification

Faite par :

1

09/05/2004




CMS

2

07/06/2011

Mise à jour du protocole

CMS

3

17/06/2014

Mise à jour du protocole

CMS




Rédaction

Mise à jour

Vérification

Approbation

Nom et fonction 


Nom et fonction : B.RAMILISON,

Sage-femme

Nom et fonction :

Dr AMIEL

Dr CLERTE,

Nom et fonction :

CMS

Date :

Date : 13/06/2014

Date : 13/06/2014

Date 17/06/2014

Signature :



Signature :



Signature :



Signature :



PO-04

A/ DEFINITION :

Contractions utérines + ou – douloureuses, régulières et se répétant à des intervalles inférieurs à 10 minutes ET associées à des modifications cervicales jusqu’à 36+6 SA.

B/ FACTEURS DE RISQUE (FR) :
 Critères socio-économiques (âge maternel, tabac, toxicomanie, alcool, niveau socio-économique, maigreur pré-conceptionnelle : BMI< 20, stress, anxiété ….)
Antécédents gynécologiques et obstétricaux (malformations utérines, chirurgie du col, ATCD d’accouchement prématuré ou de fausses couches tardives…), ATCD Distylbène
La grossesse elle-même (grossesse multiple, béance cervicale, hématomes placentaires, troubles hémorragiques, pathologie maternelle…)
C/BILAN ET DIAGNOSTIC :
Clinique : Pouls, TA, T°, bandelette urinaire, poids maternel, examen au spéculum (sang ou pertes anormales), HU et TV non invasif.

Monitoring : pendant 30 mn avant la mise en route de la tocolyse (sauf extrême urgence).

Biologie : ECBU, PV, NFS, CRP, Iono (kaliémie, uniquement si l’on envisage un traitement betamimétiques).

Echographie obstétricale : cervicométrie, (indispensable dans le cadre d’un transfert in utéro)

Recherche de facteurs de risque.

Promtest si possible, en cas de suspicion de rupture des membranes.

D/ ARGUMENTS D’HOSPITALISATION :

Col ≥ 25 mm, OI fermé, absence de facteurs de risque, bandelette urinaire (-)

 Pas d’hospitalisation
Eléments de décision à l’hospitalisation :

  • Arguments cliniques : état cervical, contractions utérines (CU)

  • Terme précoce 

  • Autres FR d’accouchement prématuré


1-MAP modérée

Col entre 15 et 25 mm, OI ouvert, col en entonnoir, absence de facteurs de risque, peu ou pas de CU.

→ Maturation fœtale (cf  protocole obstétrical n° 2 : corticothérapie anténatale)

→ Arrêt de travail

→ Repos (non strict)

→ Traitement tocolytique per os à discuter (pendant 48h) au cas par cas.

→ Surveillance sage femme à domicile hebdomadaire (± aide à domicile)
Si état d’anxiété ou non possibilité de suivi à domicile  Hospitalisation

2- MAP sévère

Sur des arguments cliniques et Echographie endovaginale, principalement :

  • Modifications cervicales (col très court < 25 mm, protrusion des membranes).

  • Caractéristiques des CU (fréquence et douleur).

  • Existence de facteurs de risque.


Hospitalisation
→ Maturation fœtale (cf  protocole obstétrical n° 2 : corticothérapie anténatale)

→ Tocolyse

→ Selon le terme et le type de maternité, prévoir le TIU (cf protocole de fonctionnement : prise en charge d’un transfert in utero au sein du Réseau Sécurité Naissance):

◊ > 25

◊ Sous ATOSIBAN (recommandations CNGOF)

◊ Une ETV de référence et le bilan biologique si possible

◊ Dossier « bleu » de transfert avec fax et appel au médecin accepteur.

E/ REMARQUES :
 La recherche de Fibronectine dans les secrétions cervico-vaginales est d’une bonne sensibilité :

  • valeur Prédictive négative (VPN) > 90 % (pendant les 7 jours suivants)

  • Valeur Prédictive positive (VPP) = 40 %

  • Chez les patientes symptomatiques, si fibronectine – et col > 26 mm, la VPN de travail prématuré > 95 %

Cet examen est peu utilisé dans notre région.

 Aucun traitement tocolytique per os d’entretien, en relais systématique d’une tocolyse IV, n’est justifié.

La durée totale de la tocolyse (quelle qu’elle soit) ne devra pas excéder 48 heures.
 Contre –Indications à la tocolyse :

- Syndrome infectieux patent.

- Suspicion d’HRP.

- Anomalies du RCF.
Les grossesses gemelllaires hospitalisées seront mises d’emblée sous Tractocile®=Atosiban
Les cas particuliers des grossesses gémellaires et de la MAP avec rupture prématurée des membranes feront l’objet d’autres protocoles.
F/ TOCOLYSE :


 Les cures d’Atosiban peuvent être renouvelées en cas de nouvel épisode de contractions. Dans ce cas, reprendre le processus complet cf tableau

G / LOGIGRAMME :

Diagnostic de MAP

CU + modifications cervicales

Recherche de facteurs de risque (FR)

Recherche de critères de gravité





Détermination du caractère de la MAP




MAP NON CONFIRMEE



MAP CONFIRMEE



MAP MODEREE



MAP SEVERE


Critère écho : Col > 25 mm, OI fermé

Absence de FR

Bandelette urinaire négative





PAS D’HOSPITALISATION



Critère écho : col entre 15 et 25 mm, OI ouvert, col en entonnoir,

peu ou pas de CU

absence de FR


PAS D’HOSPITALISATION


  • Repos (non strict) avec AT si besoin

  • Surveillance par une SF à domicile +/- organisation d’une aide à domicile

  • Traitement tocolytique per os (à discuter)

  • Maturation pulmonaire fœtale (en fonction du terme voir protocole obstétrical n°2 : corticothérapie anténatale)


Si anxiété de la patiente, suivi à domicile impossible,….

=> HOSPITALISATION




Sur des arguments cliniques et

écho endovaginale principalement
Critère écho : col très court < 25 mm, protrusion des membranes

Présence de FR

Caractéristiques des CU

(fréquence et douleur)



HOSPITALISATION


  • Repos

  • Tocolyse

  • Maturation pulmonaire fœtale (en fonction du terme voir protocole obstétrical n°2 : corticothérapie anténatale)

  • En fonction du niveau de la maternité et du terme, prévoir le transfert in utéro (TIU) cf protocole de fonctionnement obstétrical n°2 : Prise en charge d’un TIU








BIBLIOGRAPHIE
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32- Mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus par échographie par voie vaginale/HAS/ juillet 2010



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