Qui permet de visualiser l’intérieur d’une articulation à l’aide d’un endoscope rigide muni d’une fibre optique





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date de publication10.10.2017
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Arthroscopie

I. DEFINITION

L’arthroscopie est un geste opératoire qui permet de visualiser l’intérieur d’une articulation à l’aide d’un endoscope rigide muni d’une fibre optique.
Elle peut intéresser le genou (le plus souvent), mais aussi, l’épaule, la hanche, la cheville et le coude.
II. RAPPEL ANATOMIQUE DU GENOU

L’articulation du genou réunit le fémur au tibia et à la rotule. Elle permet des mouvements de flexion - extension et de faibles mouvements de rotation.

A) Les surfaces articulaires sont :


  • L’extrémité inférieur du fémur avec




  1. en avant la trochlée s’articulant avec la rotule




  1. en bas et en arrière, les condyles inter et externe s’articulant avec les plateaux tibiaux



  • L’extrémité supérieure du tibia oppose aux surfaces condyliennes du fémur des cavités glénoïdes (ou plateaux tibiaux). Le cartilage de revêtement atteint ici une des plus grandes épaisseurs de l’organisme (3 à 4 mm).



  • Les plateaux tibiaux ne s’adaptent pas parfaitement aux condyles fémoraux. La concordance n’est obtenue que par l’interposition entre le tibia et le fémur de fibrocartilages larges

ou ménisques ; l’interne en forme de « C » très ouvert, l’externe en forme de « C » très fermé (triangulaires à la coupe).





Vue supérieure des plateaux tibiaux et des ménisques du genou.



  • La rotule entre en contact avec la trochlée fémorale par une surface articulaire occupant la plus grande partie de sa face postérieure.



B) LES MOYENS D’UNION
Ils comprennent :


  • Une capsule articulaire qui s’étend de l’extrémité inférieure du fémur à l’extrémité supérieure du tibia, s’insérant au voisinage du revêtement cartilagineux. La capsule en avant s’insère autour de la surface articulaire de la rotule.




  • Des ligaments qui renforcent la capsule et sont très nombreux :




  • les ligaments antérieurs comprennent les ailerons de la rotule, interne et externe, s’étendant horizontalement des bords latéraux de la rotule aux condyles fémoraux




  • Le tendon rotulien représente la terminaison tendineuse du quadriceps. C’est une lame tendineuse large et épaisse qui s’insère en haut sur le sommet de la rotule, et en bas sur la tubérosité antérieure du tibia.




  • Les ligaments latéraux : le ligament latéral interne est très résistant. Il s’insère sur la face latérale du condyle fémoral interne et se dirige vers le bas en s’élargissant pour se terminer sur la face interne du corps du tibia ; le ligament latéral externe est plus fin. Il s’insère en haut sur la face latérale du condyle fémoral externe, se dirige vers la bas pour se terminer sur l’extrémité supérieure du péroné.




  • Les ligaments croisés antérieur et postérieur : ce sont 2 cordons fibreux et courts situés dans l’articulation, appelés ainsi car ils se croisent dans leur trajet dans le sens antéro - postérieur, mais aussi dans le sens transversal. Ils s’étendent de l’espace interglénoïdien du tibia à l’espace inter - condylien du fémur . Ces ligaments croisés renforcent et épaississent la partie postérieure de la capsule articulaire.




  • Le genou comporte donc une articulation fémoro-tibiale, avec deux compartiments, interne et externe, et une articulation fémoro - rotulienne (ou fémoro-patellaire).




  • La face postérieure de la région du genou est appelée creux poplité.






La synoviale s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires et ferme complètement l’articulation. Elle présente des replis qui porte le nom de plica ; lorsqu’ils sont volumineux ils peuvent provoquer des troubles.
III. MATERIEL
L’endoscope est muni d’une fibre optique, couplée à une caméra reliée à un écran de télévision.
L’examen nécessite divers instruments :


  • une gaine creuse : c’est à travers celle-ci que l’arthroscope va pénétrer dans le genou

  • une aiguille de drainage : elle permet un lavage permanent de l’articulation et peut être refermée par un robinet.

  • un palpeur

  • un bistouri

  • une râpe

  • des ciseaux

  • des pinces à biopsie



IV. DEROULEMENT DE L’EXAMEN


  • Le patient est installé sur la table de façon confortable




  • Le chirurgien lui explique les différentes positions qu’il fera prendre au genou en fonction de l’avancée de l’examen




  • Antiseptique sur tout le membre inférieur




  • Introduction de l’appareil optique dans l’articulation par voie antéro - externe après anesthésie locale




  • L’articulation est irriguée en permanence avec du sérum physiologique (entre 1 à 3 litres pour une arthroscopie habituelle), ce qui permet d’augmenter le contraste entre les différents éléments à explorer. De plus, le sérum physiologique contient un anesthésique.




  • 2 à 3 voies d’abord sont utiles : l’une pour l’arthroscope qui est en même temps le point d’apport liquidien de lavage. L’autre pour le drainage qui se fait par aspirateur intra - articulaire avec une canule de drainage externe. Les voies d’abord sont punctiformes inférieures à 1 cm, admettant juste le passage de l’arthroscope et de la canule.


Le patient peut suivre l’examen sur l’écran. L’exploration de l’articulation est minutieuse, selon un protocole rigoureux. Ce geste explore obligatoirement :


  • l’articulation fémoro-patellaire

  • le cul de sac quadricipital (élimine la présence de corps étrangers et de plica synoviaux).

  • le compartiment externe

  • le compartiment interne

  • le pivot central : siège d’insertion des ligaments centraux (LCP/LCA)


L’arthroscopie étudie également :


  • la qualité du cartilage

  • la couleur

  • la consistance du cartilage

  • les ménisques sont observés. Leur stabilité est testée grâce au palpeur.


Au terme de l’examen, l’articulation est lavée abondamment au sérum physiologique pour éliminer les traces des anesthésiants et diminuer le risque infectieux.

V. INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE

Nous pouvons distinguer :
1° Les arthroscopies à visée diagnostique, elles viennent compléter les investigations cliniques et radiologiques pour :



  • les genoux douloureux chroniques

  • les traumatismes du genou, des lésions méniscales , ligamentaires

  • les pathologies rhumatismales pour apprécier l’état des surfaces articulaires, d’éventuelles lésions de la synoviale et d’effectuer des biopsies.


2° Les arthroscopies à visée thérapeutique.
Les gestes thérapeutiques autorisés par l’arthroscopie sont :


  • le traitement d’une lésion méniscale

  • le traitement d’une lésion cartilagineuse

  • la biopsie synoviale, résection de plica et la synovectomie

  • ablation de corps étrangers intra-articulaires

  • l’arthrite du genou : lavage de l’articulation, drainage, prélèvement pour examen cyto - bactériologique, culture et antibiogramme.

  • le remplacement du LCA : ligamentoplastie par voie endoscopique. Cette intervention sophistiquée nécessite une grande précision opératoire et une habitude chirurgicale.



VI. CONTRE - INDICATIONS
Elles sont minimes en dehors des C.I. habituelles à toutes interventions chirurgicales. Celles de l’arthroscopie sont essentiellement des contre-indications locales :


  • Plaies ou infections cutanées de voisinage

  • ankylose du genou

  • processus inflammatoire en cours : l’arthroscopie doit se faire en dehors d’une poussée.



VII. INTERETS DE L’ARTHROSCOPIE
L’arthroscopie présente plusieurs avantages :


  • Diagnostiques : elle permet la mise en évidence de lésions discrètes de l’articulation non décelables à la radio




  • Fonctionnels : par la rapidité de la récupération fonctionnelle. En effet, la personne peut marcher le soir même de l’intervention et reprendre une activité professionnelle dès l’ablation des fils (entre le 10ème et le 12ème jour).




  • Socio - économique : hospitalisation réduite, reprise du travail plus précoce, peu de rééducation (Souvent 8 séances)

  • Esthétique : 2 à 3 points sur le genou rapidement invisibles au lieu d’une longue cicatrice.


VIII. SOINS INFIRMIERS
L’arthroscopie est un acte qui se réalise le plus souvent en hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire.
Le patient aura donc reçu des informations lors de la consultation avec le chirurgien. De même il aura rencontré l’anesthésiste qui lui aura prescrit un bilan sanguin en externe (NFS, TP, TCA, fibrine , +/- ECG).
Il arrivera avec son dossier radiologique (radio F & P, défilé fémoro - patellaire 30°).


J0 =Pré -opératoire
Le patient arrive le matin même dans le service . L’Infirmière l’accueille et vérifie son identité.
1° Soins du rôle propre


  1. Prévention du risque infectieux




  • Vérifier l’information donnée lors de la Cs / à ce risque

  • S’assurer que le patient a pris une douche à son domicile le matin même en vérifiant l’hygiène et l’état cutané (pas de plaies, d’excoriations) ; pas de vernis, de bijoux, ni de maquillage

  • Tonte de la zone opératoire (mi-mollet - mi-cuisse). Cf le protocole du service.

  • Chemise propre. Demander au patient d’ôter ses prothèses dentaires

  • Prise de la température




  1. Prévention du risque de Mendelson




  • Vérifier que le patient est bien à jeun depuis 0 heure et qu’il a bien compris l’enjeu de cette contrainte5au cas où l’AL se transformerait en AG).

  • Préparation de la chambre pour le RBO

  • Prévoir de la glace.




  1. Aspect relationnel




  • Informer et répondre aux questions du patient

  • Voir le vécu personnel

  • Evaluer les conséquences de la pathologie (Sportif ?)

  • Informer sur le déroulement de la SOP (Possibilité de garder lunettes ou lentilles / à la vidéo)

  • Apprécier le degré d’anxiété

  • Vérifier les données du dossier



2° SOINS EN COLLABORATION


  1. Bilan d’anesthésie : évaluer l’aptitude du patient à subir la SOP (Pouls, TA)

  2. Vérifier la composition du dossier




  • Bilan sanguin complet +/- iono sang si problème particulier

  • Bilan radiologique




  1. Prémédication sur prescription (Xanax*) avec très peu d’eau. Faire vider la vessie.


J0 = Pré - opératoire
Le patient revient avec 2 ou 3 incisions suturées par des fils ou des stéristrips* et un bandage compressif.
1° SOINS EN COLLABORATION :


  1. Lecture des prescriptions




  1. Installation - Prise des constantes




  • membre opéré en légère abduction / axe du corps (parfois boudin anti - flexum sous le talon)

  • Perfusion Ionoka (surveillance) + prescription d’antalgiques & anti -inflammatoires

  • Vessie de glace sur le genou pour réduire le risque de réaction inflammatoire locale et d’oedème.

  • Surveillance du pansement à l recherche de saignement ou d’écoulement

  • Surveillance de la sensibilité et de la motricité ( élimination des anesthésiques)

  • Surveillance de la vascularisation du membre à la recherche d’une compression vasculaire (chaleur, couleur)

  • Lever lorsque la récupération de la sensibilité et de la motricité est complète. Prudence, être à deux.

  • La visite de l’ARE est indispensable pour la sortie.



2° SOINS DU ROLE PROPRE


  • En retour de bloc, le patient est souvent affamé : lui servir un petit déjeuner ou un repas en fonction de l’heure (Toujours dans la cas d’une AL)

  • Mettre tout à la portée de main du patient (sonnette, téléphone...)

  • Préparer la sortie ( Moyens de transport, ordonnances antalgique, anti - inflammatoire, ablation des fils, bulletin de situation, courrier au médecin traitant...)



3° SOINS RELATIONNELS


  • Discuter avec le patient sur le déroulement de l’intervention. La vidéo permet souvent au patient de prendre du recul / à l’acte chirurgical.

  • Eduquer le patient avant son retour à domicile (Devenir)




  • Ne pas fléchir le genou à plus de 90°, ce qui autorise la marche, la position assise, la montée et la descente d’escaliers




  • Eviter la station debout prolongée pendant quelques jours. En position assise, ne pas laisser pendre la jambe, mais l’allonger sur un tabouret.




  • Continuer la cryothérapie 3fois / jour pendant 2 jours




  • Le pansement compressif sera retiré le 2ème jour et remplacé par du Mépore*.




  • Les fils ou stéristrips seront retirés entre le 10ème et le 12ème jour. Jusqu'à cette date, il est préférable de ne pas prendre de bain.

  • La marche est autorisé avec un appui soulagé d’une béquille ou d’une canne. Il faut cependant éviter une utilisation excessive de l’articulation afin de permettre une bonne cicatrisation.




  • L’arrêt de travail est prescrit pour 8 à 10 jours.




  • La reprise progressive des activités sportives peut se faire vers le 10ème jour avec avis du chirurgien




  • Une rééducation est souvent nécessaire avec principalement des contractions isométriques sur le quadriceps.




  • Une consultation avec le chirurgien est prévue généralement un mois après l’acte opératoire.



CONCLUSION.
L’introduction de l’endoscopie en chirurgie orthopédique et traumatologique a permis le développement d’un certain nombre de gestes thérapeutiques. Elle présente un intérêt socio - économique et fonctionnel indéniable.
Le plus souvent réalisée sous anesthésie locale, l’arthroscopie doit comporter la même rigueur, les mêmes précautions et les mêmes conditions d’exécution qu’un geste opératoire à ciel ouvert car l’articulation est vulnérable et l’inoculation de germes peut se terminer par une arthrite.



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