Conf d4 cqfd 4 (Dossier 4 de l’ecn 2004) Enoncé





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CONF D4

CQFD 4 (Dossier 4 de l’ECN 2004)

Enoncé


Mme A, 30 ans, rentre de vacances après un séjour à San Francisco. Quelques heures après son retour, elle se plaint d’une douleur basi-thoracique gauche et d’une dyspnée de début brutal. En raison de ce voyage, son médecin traitant évoque la possibilité d’une embolie pulmonaire et l’adresse aux urgences de l’hôpital. L’interrogatoire de cette patiente vous apprend qu’elle bénéficie depuis 5 ans d’une contraception par Stédiril. A l’âge de 18 ans, elle a eu une thrombose veineuse surale, alors qu’elle portait une attelle pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par Lovénox, 40000 UI une fois par jour. Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement anticomitial par Alepsal (phénobarbital) en raison d’une comitialité temporale idiopathique.

Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de nombreuses années). En dehors de la dyspnée, l’examen clinique est normal. La pression artérielle est à 120 – 80 mmHg, le pouls est à 85 par minute.

Question N°1


Dans l’immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l’hypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacune d’entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites.

Question N°2


Le diagnostic d’embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d’anomalie significative. Notamment l’hémogramme et le bilan d’hémostase donnent : hémoglobine 14,4 g/dl ; leucocytes 7,2 G/L ; plaquettes 350 G/L ; taux de prothrombine (TP) 85% ; TCA 31 s (témoin 35 s). Vous planifiez le traitement antithrombotique qu’il est nécessaire de prescrire.

Pour chacune des solutions thérapeutiques possibles, décrivez en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses, la voie d’administration, et le cas échéant les modalités de surveillance biologique.

Question N°3


Au huitième jour du traitement, l’INR est à 1,5 malgré 30 mg de fluindione (1 cp et demi de Préviscan). Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

Question N°4


En raison de cette résistance, l’héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint d’une douleur du mollet gauche. Un examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n’existait pas à l’entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinique témoigne pourtant d’un équilibre correct. L’hémogramme montre : hémoglobine 14,2 g/dl ; leucocytes 6,4 G/L ; plaquettes 120 G/L.

Que vous évoque cet événement ? Quelle est la conduite à tenir ?

Question N°5


Moyennant un traitement adéquat, tout s’est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de prévention adaptées (la patiente a 2 sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie.

Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir rechercher ?

Question N°6


Votre enquête n’a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Viet-Nam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione (Préviscan) est arrêté depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez – vous concernant sa contraception ?

Question N°7


Quels conseils de prévention (vis-à-vis de la maladie thrombo-embolique) lui prodiguerez-vous pour son voyage au Viet-Nam ?

Question N°1


Dans l’immédiat, quels examens complémentaires pouvez vous demander pour confirmer l’hypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacune d’entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites.


Q1/

22 points

Le tableau clinique est très évocateur d’embolie pulmonaire chez une patiente se plaignant d’une douleur basi-thoracique gauche et d’une dyspnée de début brutal, bénéficiant depuis 5 ans d’une contraception oestro-progestative fortement dosée (Stédiril), ayant des antécédents de thrombose veineuse surale, après un voyage prolongé en avion.

nc

Le dosage des D-dimères a une forte valeur prédictive négative 

Sa négativité exclut le diagnostic.

2

2

L’écho doppler veineux des membres inférieurs apporte une forte contribution au diagnostic d’embolie pulmonaire

s’il montre une thrombose veineuse

4
2

L’ECG peut apporter des arguments supplémentaires pour ce diagnostic (aspect S1Q3)

2

La gazométrie évoque le diagnostic si elle montre une hypoxie – hypocapnie

1

La radiographie pulmonaire permet d’éliminer une autre cause de douleur basi-thoracique et de dyspnée.

1

La scintigraphie pulmonaire de ventilation – perfusion permet de confirmer le diagnostic si elle est positive (en l’absence de pathologie sous-jacente).

Elle a une forte valeur prédictive négative.

1
2

Pour confirmer cette hypothèse et en fonction des possibilités locales :

l’examen clé est l’angioscanner thoracique (spiralé)

en raison de sa spécificité (spécificité = 90%) et de sa sensibilité (= 70%)

qui permet de visualiser le thrombus

mais peut être pris en défaut pour les embolies ultra-distales.

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1

1

Question N°2


Le diagnostic d’embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d’anomalie significative. Notamment l’hémogramme et le bilan d’hémostase donnent : hémoglobine 14,4 g/dl ; leucocytes 7,2 G/L ; plaquettes 350 G/L ; taux de prothrombine (TP) 85% ; TCA 31 s (témoin 35 s). Vous planifiez le traitement antithrombotique qu’il est nécessaire de prescrire.

Pour chacune des solutions thérapeutiques possibles, décrivez en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses, la voie d’administration, et le cas échéant les modalités de surveillance biologique.


Q2/

25 points

Hospitalisation et repos strict au lit dans l’immédiat

NC

Traitement des douleurs si nécessaire par les antalgiques

NC

Traitement initial par l'héparine à doses curatives :

  • Soit par une héparine de bas poids moléculaire ayant l’AMM dans l’embolie pulmonaire comme la tinzaparine (Innohepâen SC (0 au bloc si erreur de voie) :

  • à la dose de 175 UI/Kg/J (0.1 ml/10 Kg/J)

  • en raison de sa facilité d’administration (1 seule injection SC/jour)  

  • et de la facilité du suivi (simple contrôle de l’activité anti Xa, 4 heures après la 2ème injection, souhaitée entre 0,4 et 1 UI/ml)

  • moins souvent responsable de thrombopénie induite par l’héparine mais plus coûteuse et contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale avérée (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

  • Soit par l’héparine non fractionnée (0 au bloc si erreur de voie) en cas de contre-indication aux HBPM :

  • en IV à la seringue électrique : 500 UI/kg/jour (20 UI/Kg/heure) après un bolus de 50 UI/kg.

  • ou en SC pour la calciparine

  • à adapter au TCA de contrôle pratiqué à la 4ème heure puis une fois par jour, souhaité entre 2 et 3 fois le témoin.

  • moins coûteuse et indispensable en cas d’insuffisance rénale mais nécessitant une surveillance fréquente et rapprochée du TCA et se compliquant plus souvent de thrombopénie induites par l’héparine

  • Sous surveillance bihebdomadaire des plaquettes (0 à la question si pas de surveillance des plaquettes).


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5

Relais par les AVK (0 à la question si pas de relais héparine – AVK)

Le plus précoce possible, vers J1-J2 pour éviter les thrombopénies à l’héparine

Après contrôle de l’absence de grossesse (HCG au moindre doute) 

Fluindione (Préviscanâ) ou acénocoumarol (Sintromâ) à une dose de 1 cp/jour, adaptée à l’INR de contrôle avec un objectif entre 2 et 3.

  • si < 2 : augmenter d’1/4 cp et nouveau contrôle 48 heures plus tard

  • si entre 2 et 3 : idem contrôle à 1 semaine puis tous les mois

  • si > 3 : diminuer d’1/4 cp et nouveau contrôle 48 heures plus tard

  • Avec remise d’un carnet de suivi du traitement AVK.

L'héparine sera arrêtée après une période de chevauchement avec les AVK d’au moins 4 à 5 jours et lorsque le second INR efficace (> 2) est obtenu.

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2

La durée de traitement par les AVK est d’au moins 6 mois.

2

Lever autorisé après régression des signes inflammatoires et 48 heures d’anticoagulation efficace avec port de bas de contention par bas ou collants en cas de thrombophlébite révélée par l’écho doppler des membres inférieurs

NC

0 à la question si thrombolyse.



Question N°3


Au huitième jour du traitement, l’INR est à 1,5 malgré 30 mg de fluindione (1 cp et demi de Préviscan). Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?


Q3/

5 points

Oui

1

Il existe une variabilité individuelle à la réponse aux AVK

1

La résistance au médicament était prévisible en raison de la prise de phénobarbital (Alepsal)

C’est un inducteur enzymatique qui diminue l’activité du médicament en augmentant son catabolisme hépatique.

Il aurait fallu augmenter la dose de fluindione ou modifier le traitement anti-épileptique préventivement.

1
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Question N°4


En raison de cette résistance, l’héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint d’une douleur du mollet gauche. Un examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n’existait pas à l’entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinique témoigne pourtant d’un équilibre correct. L’hémogramme montre : hémoglobine 14,2 g/dl ; leucocytes 6,4 G/L ; plaquettes 120 G/L.

Que vous évoque cet événement ? Quelle est la conduite à tenir ?


Q4/

22 points

La survenue d’une récidive thrombotique en territoire sural alors que le traitement héparinique est correctement équilibré, associée à une diminution de plus de 50% des plaquettes (120 versus 350 G/L) doit faire évoquer une thrombopénie induite par l’héparine dans son type II, le plus sévère.


8

Il faut :

  • Arrêter immédiatement l’héparine (oubli = 0 à la question)

  • Confirmer le diagnostic par la recherche d’anticorps anti-héparine (test fonctionnel d’agrégation plaquettaire montrant l’existence d’AC anti PF4 de type IgG en ELISA, activant les plaquettes en présence d’héparine)

  • Débuter un traitement par hirudine (Refludanâ) ou danaparoïde sodique (Orgaranâ), sans attendre les résultats des tests plaquettaires ++

  • Effectuer une surveillance quotidienne du taux de plaquettes, jusqu’à la correction de la numération puis 2 fois par semaine.

  • Effectuer une surveillance clinique :

  • Thromboses artérielles : aortique, iliaques, coronaire, cérébrale

  • Thromboses veineuses profondes proximales extensives : contrôle de l’écho-doppler des membres inférieurs et de l’embolie pulmonaire

  • Hémorragies (rares et bénignes) : purpura, hémorragies muqueuses.


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NC

Question N°5


Moyennant un traitement adéquat, tout s’est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement  anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de prévention adaptées (la patiente a 2 sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie.

Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir rechercher ?


Q5/

10 points

Oui

NB/ La nécessité de rechercher une anomalie de la coagulation (thrombophilie) est loin d’être évidente : il s’agit en effet d’une récidive de thrombophlébite sur séquelles de thrombose veineuse post-traumatique..

1

Elle peut être justifiée par le fait qu’il s’agit d’un sujet jeune

et qu’il existe des ATCD de thrombose et des facteurs de risque de récidive.

2

2

Il faut effectuer, après arrêt des AVK d’un mois (au moment de la décision de poursuivre ou non ce traitement)

un bilan biologique (0.5 point par item – 3 points) à la recherche de :

  • Une résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V Leiden)

  • Un déficit en protéine S

  • Un déficit en protéine C (fréquente : 5% de la population témoin ; 20% des sujets ayant présenté une TVP et 50% des sujets récidivistes).

  • Un déficit en antithrombine III

  • Une mutation du facteur II (prothrombine).

  • Une hyperhomocystéinémie

  • Un SAPL (a fortiori en cas d’antécédents de fausse couche spontanée) par le dosage des AC anti-phospholipides en ELISA et des AC anti-bêta-2 GP1 (le TCA préthérapeutique aurait été augmenté)

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0.5 / item

Question N°6


Votre enquête n’a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Viet-Nam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione (Préviscan) est arrêté depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez – vous concernant sa contraception ?


Q6/

10 points

La survenue d’une thrombose artérielle ou veineuse est une contre-indication absolue et définitive à la contraception oestro-progestative

et à la contraception macro-progestative.


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Les microprogestatifs sont souvent inefficaces si le phénobarbital est poursuivi !

2

Il faut privilégier une contraception par les moyens mécaniques locaux :

  • condom, diaphragme en cas de nulliparité 

  • stérilet en cas de parité


2

2

Question N°7


Quels conseils de prévention (vis-à-vis de la maladie thrombo-embolique) lui prodiguerez-vous pour son voyage au Viet-Nam ?


Q7/

6 points

Pour le voyage en avion :

  • La prévention par HBPM est formellement contre-indiquée par l’antécédent de thrombopénie induite par l’héparine (NC)

  • Une contention élastique est indispensable par des bandes (Biflex®; Veinopress®), des bas ou des collants (Sigvaris®; Varisma®; Venoflex®).

  • Il faut conseiller une hydratation suffisante

  • Il faut conseiller de mobiliser les jambes aussi souvent que possible, d’éviter la station assise prolongée et la compression par des bottes, jeans ou gaines trop serrés.

  • Un traitement anti-agrégant plaquettaire est parfois conseillé : aspirine 100 mg (efficacité moindre dans la thrombose veineuse qu’artérielle).


NC
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NC

Pendant le voyage, il faut lui proposer d’abord et avant tout des règles d'hygiène veineuse (éducation +++) : éviter les fortes chaleurs (exposition prolongée au soleil ; hammam)

NC


CONFERENCE KHALIFA D4 – 2009 – 2010

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