Adresse: Ville: Code postal: Nom de la mère





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date de publication03.02.2017
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ANTÉCÉDENTS PÉDIATRIQUES
Merci de nous donner l'opportunité d’aider votre enfant à atteindre son plein potentiel. Afin de nous aider à mieux vous servir, veuillez compléter le questionnaire qui suit. S’il-vous plaît, laissez-nous savoir comment nous pouvons travailler ensemble, afin d’améliorer la santé de votre famille.
Nom de l’enfant: Date de naissance: / / Age:

Adresse: Ville: Code postal:
Nom de la mère: No. tél. maison: Cellulaire:

Adresse: Ville: Code postal:

Adresse courriel de la mère: No. Tél. travail:

Longueur du séjour avec l’enfant (Temps plein, aux 2 semaines ou autres):
Nom du père: No. tél. maison: Cellulaire:

Adresse: Ville: Code postal:

Adresse courriel de la mère: No. Tél. travail:

Longueur du séjour avec l’enfant (Temps plein, aux 2 semaines ou autres):
Sexe de l’enfant: Poids actuel: Grandeur actuel:
Comment avez-vous découvert nos services et les soins que nous offrons?
Raison de votre visite:

Autre(s) docteur(s) consulté(s): Non ☐ Oui ☐

Noms des docteurs et traitements reçus ou recommandés:

Autres problèmes de santé?
Cochez (√) les conditions dont a souffert votre enfant depuis les six dernier mois. Faites un (x) s’il a souffert de ces conditions il y a plus de 6 mois:

☐ Otites ☐ Douleur au dos ☐ Fièvre récurrente ☐ Rhumes à répétitions

☐ Coliques ☐ Troubles digestifs ☐ Accident d’auto ☐ Énurésie (Mouiller son lit)

☐ Scoliose ☐ Maux de tête ☐ Asthme / Allergies ☐ Douleur de croissance

☐ Dyslexie ☐ Séparation parents ☐ Hyperactivité ☐ Syndrome déficience de l’attention

☐ Convulsion ☐ Stress émotifs ☐ Constipation

Autre:

Antécédents familiaux:
Ordre de naissance (ex. 1er né):

Noms et âges des frères ou sœur:

Longueur du séjour avec l’(les) enfant(s):

Noms et âges des demi-frères ou demi-sœurs biologiques:

Longueur du séjour avec l’(les)enfant(s):
Date de la dernière visite chez un chiropraticien: / / Nom du chiropraticien:




Date de la dernière visite chez un pédiatre / médecin de famille: / / Motif:
Nom du pédiatre / médecin de famille:


Nombre de traitements antibiotiques prescrits à votre enfant:

pendant les six derniers mois: , au total de sa vie: , Motifs:

Nombre de prescriptions de médicaments que votre enfant a reçues:

pendant les six derniers mois: , au total de sa vie: , Lesquels:

Fréquence d’utilisation de “Tylenol” ou autre médicament sans prescription:

pendant les six derniers mois: , au total de sa vie: , Motifs:

Étiez-vous satisfait(e) des soins reçus de votre pédiatre: Non ☐ Oui ☐

Vaccins: Non ☐ Oui ☐

Lesquels et quand:
HISTOIRE PRÉNATALE

Nom du gynécologue, ou de la sage-femme:

Complication de la grossesse: Non ☐ Oui ☐

Si oui, lesquelles:

Nombre d’échographies pendant la grossesse: Motifs:

Médicament(s) pendant la grossesse: Motifs:

Médicament(s) pendant l’accouchement: Motifs:

Cigarette / alcool pendant la grossesse: Non ☐ Oui ☐ Combien:
HISTOIRE DE L’ACCOUCHEMENT

Lieu de naissance: Hôpital ☐ Maison ☐ Maison des naissances ☐

Présentation du bébé: Tête vers le haut ☐ Tête vers le bas ☐ Siège ☐ Durée de l’accouchement: hres

Intervention pendant l’accouchement: Non ☐ Oui ☐

Si oui, laquelle / lesquelles:

Forceps ☐ Épisiotomie ☐ Extraction manuelle ☐ Rupture des membranes ☐ Provoqué ☐

Épidural ☐ Ventouse ☐ Césarienne d’urgence ☐ Césarienne planifié ☐
Autre complication:

Poids à la naissance: Grandeur: Tests APGAR: /10, /10

Jaunisse: Non ☐ Oui ☐ Cyanose: Non ☐ Oui ☐

Anomalies congénitales:

Chirurgie ou médication dans les 14 premiers jours:

Temps entre l’accouchement et le contact directe avec la mère:
HISTOIRE ALIMENTAIRE

Lait maternel: Non ☐ Oui ☐ Combien de jours ou mois:

Préférence d’un sein à l’allaitement? Non ☐ Oui ☐ Si oui, lequel?

Lait maternisé: Non ☐ Oui ☐ Combien de mois: Type:

Fréquence du hoquet par jour/semaine: jusqu’à ( âge).

Introduction aux solides à mois. Lesquels:

Allergies, intolérances alimentaires de l’enfant: Non ☐ Oui ☐ Lesquels:

Allergies, intolérances alimentaires des parents: Non ☐ Oui ☐ Lesquels:

Aliments préférés? (ex fromage)


HISTOIRE DU DÉVELOPPEMENT

C’est pendant l’enfance que la colonne vertébrale et le système nerveux de votre enfant sont les plus vulnérables et devraient être vérifiés régulièrement par un docteur en chiropratique. À quel âge votre enfant a-t-il:
Répondu au son Rampé

Répondu au stimuli manuel Marché à quatre pattes

Tenu sa tête Marché

S’est-il assis S’est-il tenu debout
Votre enfant est-il: Droitier ☐ Gaucher ☐ Ambidextre ☐ Trop jeune pour savoir ☐
Selon le conseil national de la sécurité, environ 50% des enfants tombent sur la tête d’une hauteur appréciable (lit, chaise haute, table à langer, escalier)? Est-ce que ce fût le cas de votre enfant? Non ☐ Oui ☐

Décrivez:

Est-ce que votre enfant pratique ou a pratiqué un sport de contact / avec chutes fréquentes : soccer, football, hockey, arts martiaux, patinage artistique, gymnastique, etc? Non ☐ Oui ☐ Lesquels:
Votre enfant a-t-il été impliqué dans un accident d’automobile: Non ☐ Oui ☐ Date:

Est-ce que votre enfant a été vu en salle d’urgence: Non ☐ Oui ☐ Date:

Fracture ou autre traumatisme:

Chirurgies:

Posture couché: Dos ☐ Côté ☐ Ventre ☐

Posture debout: Bonne ☐ Moyenne ☐ Mauvaise ☐

Posture assise: Bonne ☐ De côté ☐ Affaissé ☐ Jambes en ”W ” ☐ Dos rond ☐
Votre enfant vit-il des défis à la garderie ou l’école ? Non ☐ Oui ☐

Lesquels:

Votre enfant a-t-il vécu ou vit-il des insécurités présentement? Non ☐ Oui ☐

Lesquels:

Votre enfant souffre-t-il de tics ou de manies? Non ☐ Oui ☐

Lesquels:
MALADIE INFANTILE

Rougeole Non ☐ Oui ☐ âge: Varicelle Non ☐ Oui ☐ âge:

Rubéole Non ☐ Oui ☐ âge: Scarlatine Non ☐ Oui ☐ âge:

Oreillons Non ☐ Oui ☐ âge: Coqueluche Non ☐ Oui ☐ âge:

AUTORISATION DE PRODIGUER DES SOINS À UN(E) MINEUR(E)
J’autorise par la présente le(s) chiropraticien(s) de la Source de Vitalité et son personnel à examiner

(nom de l’enfant) et par la suite à prodiguer les soins tels que juger nécessaire à mon fils/ à ma fille/ à l’enfant dont j ‘ai la tutelle ou la garde. Je m’engage à payer tous les frais et honoraires pour les soins prodigués à cet enfant. Toutes radiographies qui pourraient être prises restent la propriété du centre de santé La Source de Vitalité.
Nom d’un parent / tuteur:
Signature:
Témoin: Date:

La Source de Vitalité

435 Bd La Vérendrye Est Gatineau, Qc J8R 2W8

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