1Épidémiologie des méningites bactériennes On peut distinguer deux groupes de méningites bactériennes : communautaire nosocomiale 1Méningites communautaires





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L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Dr H MAMMERI - Méningites

Méningites et méningo-encéphalites bactériennes

1Épidémiologie des méningites bactériennes


  • On peut distinguer deux groupes de méningites bactériennes :

    • communautaire

    • nosocomiale

1.1Méningites communautaires


  • Parmi les méningites communautaires :

    • pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

    • méningocoque (Neisseria meningitidis)

      • Ces deux bactéries font parties de la flore commensale ORL. Les personnes se contaminent par les bact présentes dans leur bouche.

    • Haemophilus influenzae

      • Historiquement, est responsable de méningite, mais actuellement rarement rencontrée grâce à la vaccination (vaccin conjugué administré dès les premiers mois).

  • Autre mode de contamination ; l’accouchement. Le bébé peut se contaminer avec les bactéries de la flore vaginale et certaines de ces bactéries possèdent un pouvoir pathogène (Streptocoque B, Escherichia Coli et plus particulièrement E.C. K1  facteur de virulence).

  • Listeria monocytogenes : bactérie dont le mode de contamination est l’alimentation. Certains aliments comme le fromage à pâte molle, charcuterie  beaucoup de Listeria. Provoque une infection chez patients avec un terrain fragilisé (ID, PA) = bactérie opportuniste

  • Bactéries plus rares : Mycobacterium tuberculosis (voie aérienne), Borrelia burgdorferi (piqûre de tique), Treponema pallidum (contamination sexuelle)  peuvent donner des méningo-encéphalites communautaires dont le mode de transmission est spécifique.

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  • La répartition de ces germes varie en fonction de l’âge (QE++) :

    • durant les 3 premiers mois les bactéries responsables sont : Escherichia coli K1, Streptocoque B, méningocoque et pneumocoque (flore ORL)

    • jusqu’à 24 ans, les 2 principaux germes responsables des méningites communautaires : pneumocoque et le méningocoque

    • à partir de 24 ans : le pneumocoque reste le germe prédominant (50%), le méningocoque décroit car on s’immunise contre la bactérie (portage asymptomatique), le Streptocoque B, Listeria monocytogenes

1.2Méningites nosocomiales


  • Les bactéries responsables sont présentes au niveau de la peau, ces bactéries vont contaminer le site opératoire et donner une méningite nosocomiale.

  • Ce sont très souvent des méningites post-chirurgicales (après neurochirurgie ++).

  • Staphylocoque de la flore commensale (coagulasse négative)

  • Entérobactérie

  • Pseudomonas aeruginosa (bactérie saprophyte qui va coloniser le matériel invasif)

2Ponction lombaire

2.1Généralités


  • Si aucune contre-indication (hypertension intracrânienne, risque hémorragique).

  • Comment faire le diagnostic ?

    • une antisepsie de la peau (+ port de gant).

    • Prélèvement du LCR au niveau L3-L4, L4-5, L5-S1.

    • Prélèvement de sang qui va servir à déterminer la glycémie pour pouvoir comparer la teneur en glucose dans le sang et dans le LCR.

  • Composition normale du LCR :

    • cytologie < 10 leucocytes/mm3

    • protéinorachie entre 0,2 et 0,4 g/l

    • glycorachie : 2/3 de la glycémie (on parle d’hypoglycorachie quand < 40% de la glycémie)

  • Normalement le LCR ne contient pas de leucocytes (essentiellement des lymphocytes).

  • Les modifications des paramètres cyto-chimiques orientent vers une étiologie. Seule l’identification du germe (directe ou indirecte) permet d’établir le diagnostic avec certitude.

2.2Examen

2.2.1Examen cytobactériologique standard


  • examen direct : recherche des bactéries après une coloration de GRAM

  • cytologique : numération

  • mise en culture : sur milieux enrichis pendant 5 jours.

  • Un tube va partir au labo de biochimie et va permettre le dosage des protéines et du glucose : protéinorachie et glycorachie.

2.2.2Les autres analyses


  • Recherche de bactéries tordues : syphilis, tuberculose, maladie de Lyme.

  • On va devoir faire des techniques complémentaires car ne poussent pas sur milieu usuel. Nécessite une demande spécifique :

    • recherche d’Ag (surtout pour le pneumocoque ++)

    • la PCR (méningocoque par exemple)

    • mise en culture sur milieux spéciaux (tuberculose)

    • recherche d’Ac (syphilis, maladie de Lyme).

2.3Résultat

2.3.1Méningites communautaires


  • Méningite communautaire à pneumocoque et méningocoque (QE++) :

    • liquide trouble et purulent  riche en PNN

    • hyperprotéinorachie  1g/L

    • hypoglycorachie  ces bactéries se divisent très rapidement et consomment le glucose du LCR (<40% de la glycémie)

  • Dans le cas des bactéries responsables des infections néo-natales (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli K1)  réplication rapide : méningite purulente

  • Listeria monocytogenes donne des modifications cyto-chimiques variables (formule panachée) :

    • augmentation leucocytes (autant de leuco et de PNN ou majoration d’une espèce)

    • hypoglycorachie

  • Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans :

    • division lente  elles ne vont pas consommer du glucose autant que les bactéries (normo-glygorachie)

    • les méninges vont être enflammées : hyperprotéinorachie > 1g/l

    • leucocyte augmenté, la formule est lymphocytaire au lieu d’être à PNN  liquide claire contenant des lymphocytes, riche en protéine.

2.3.2Méningites nosocomiales


  • Souvent post-op (neuro chir +++).

  • Comment on se trouve dans les jours suivant une intervention chirurgicale, il y a forcément un phénomène inflammatoire dans le LCR : protéinorachie augmentée, augmentation des PNN (liquide purulent).

  • Le seul paramètre qui permet d’évoquer une méningite nosocomiale dans une situation post-op est la glycorachie. Si des bactéries sont présentes, ce sont des bactéries à évolution rapide  consommation de glucose  hypoglycorachie.

3Diagnostic bactério des méningites communautaires





Pneumocoque

Méningocoque

Syphilis

Examen direct (Gram, Zielh)

oui

oui

Non

Culture

Oui (LCR)

Oui (LCR)

Non

Ag

Oui (très sensible directement dans le LCR)

Peu fiables manque de sp et se

Non

PCR

non

Oui (LCR, sang, lésions cutanées)

Non

Sérologie

non

non

Oui (LCR sang)

4Traitements des méningites bactériennes


  • Traitement probabiliste : C3G = cefotaxime ou ceftriaxone.

  • Traitement de seconde intention après documentation microbiologique :

    • méningites à pneumocoques ou méningocoques : amoxicilline ou cefotaxime ou ceftriaxone en fonction des CMI

    • méningites à Listeria monocytogenes : amoxicilline + gentamicine

5Cas clinique 1


  • Un homme de 70 ans sans ATCD médico-chirurgical, est adressé par son médecin traitant aux urgences pour un syndrome méningé. L’histoire de la maladie a débuté par une sinusite traitée depuis une semaine par Oroken (cefixime).

  • Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.

    • Le LCR est trouble (400 PNN/mm3)

    • La glycorachie est à 0,1 mmol/l pour une glycémie à 5 mmol/l

    • La protéinorachie est à 1,2 g/l

    • L’examen direct est négatif

  • Quels germes suspectez-vous ?

    • Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B  méningite purulente communautaire chez un adulte avec hypoglycorachie.

  • Quelles analyses complémentaires prescrire ?

    • PCR pour le méningocoque

    • Ag pour le pneumocoque

  • Après 24h, la culture du LCR est +. La recherche des Ag dans le LCR est +

  • L’antibiogramme est réalisé, les CMI pour les bêta-lactamines sont réalisées :

    • pénicilline G : R

    • amoxicilline : I

    • céfotaxime : S

    • vancomycine : S

    • téicoplanine : S

  • C’est un pneumocoque avec des résistances acquises (modification des PLP).

6Cas clinique 2


  • Enfant de 18 mois, dont le calendrier vaccinal est à jour, est admis aux urgences. Il présente une fièvre à 39,5 depuis 24h des vomissements, diarrhées. Il est immédiatement hospitalisé. L’auscultation et la radio de thorax négatifs. L’ECBU négatif. Les hémocultures sont prélevées et une PL est réalisée.

    • Le LCR est légèrement trouble (150 PNN/mm3)

    • La glycorachie est à 0,2 mmol/l pour une glycémie à 3 mmol/l

    • La protéinorachie est à 1,2 g/l

    • L’examen direct est négatif.

  • Quels germes suspectez-vous ?

    • Pneumocoque, méningocoque  car 3 mois < âge < 24 ans

  • Quelles analyses complémentaires allez-vous prescrire ?

    • PCR (méningocoque)

    • Ag (pneumocoque)

  • Recherche des Ag solubles avec le Kit Binax pneumocoque : négative.

  • Recherche de Neisseria meningitidis par PCR : réaction positive (méthode spécifique et sensible). Détermination du sérogroupe possible par PCR (dans cet exemple : sérogroupe C).

  • Traitement curatif : cefotaxime pendant 1 semaine.

  • Traitement prophylactique : rifampicine pendant 2 jours pour les personnes contactes et vaccination pour l’entourage proche.


Neisseria meningitidis
  1. Généralités


  • Famille Neisseriaceae

  • Bactérie aérobie stricte, immobile

  • Cocci G-  ont tendance à se mettre par deux, on cet aspect de grain de café

  • Ces bactéries vont être phagocytées. À l’examen direct, lorsque l’on voit dans les PNN des cocci G- : c’est très évocateurs d’infection à méningocoques.

  • Strictement humaine

  • Bactérie de la flore commensale ORL (20% d’entre nous en n’ont dans la bouche mais la très grande partie des souches que nous hébergeons sont non-pathogènes) une minorité possède des facteurs de virulence  traverse l’épithélium et gagne la circulation sanguine = infections invasives à méningocoques (IIM)

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  • Bactérie à G-. En plus de leur membrane cytoplasmique possède une membrane externe. Au niveau de cette membrane, elle possède des porines. Il existe deux porines majeures :

    • porB : sérotype de la souche

    • porA : sous-sérotype de la souche

  • Les Ag sont portés par membrane externe.

  • Les bactéries virulentes possèdent une capsule correspondant au sérogroupe.

6.1Clinique


  • Infection invasive :

    • méningites

    • septicémie (associée à purpura fulminans)

    • arthrite infectieuse

    • péricardite infectieuse.

  • La bactérie peut gagner les méninges, l’articulation et le péricarde par tropisme.

  • Très rarement peut donner des bronchites (souche non invasive ne possédant pas de capsule  pas grave) et des urétrites (gonocoque) transmission oro-génitale. Infection ne pouvant pas se compliquer d’une infection invasive par la suite.

6.2Épidémiologie


  • En 2006, l’incidence était de 1,3 cas pour 100 000 habitants avec 10% de mortalité.

  • La répartition des sérogroupes est :

    • souche de sérogroupe B 65%

    • 30% sérogroupe C

    • le reste : W135, Y…

6.3Transmission


  • Mode de transmission, comme c’est une bactérie oropharyngée  par gouttelettes.

  • Période d’incubation = 10 jours avant les premiers signes cliniques.

7Diagnostic


  • Il est défini par une circulaire. Il faut déclarer l’infection et donner une antibio-prophylaxie à la famille pour éviter les cas secondaires.

  • Définition des IIM :

    • isolement de la souche à partir du sang, LCR, liquide articulaire, pleural, péricardique ou à partir d’une lésion cutanée purpurique

    • diplocoque G- à l’examen direct du LCR (on regarde les PNN ++)

    • LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et :

      • Ag solubles dans le LCR, sang ou urines

      • Éléments purpuriques cutanés

      • PCR positive à partir du LCR ou du sérum

    • présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).

8Culture et identification


  • Le méningocoque est une bactérie non exigeante mais elle a besoin de CO2 (5%), elle pousse rapidement en 24/48h.

  • Ensuite, on fait une identification soit à l’aide d’une galerie biochimique ou avec un spectromètre de masse.

  • À ce stade, on a isolé une souche et on l’a identifié comme étant Neisseria.

  • On va chercher le sérogroupe de la bactérie  vaccin +++

9Sérogroupage


  • Méthodes par agglutination : On mélange la souche bactérienne avec une suspension de billes de latex avec des Ac dirigés vers une souche donnée.

  • Détection par PCR +++ : Elle permet de faire à la fois la détection de la bactérie et son sérogroupage. Ces techniques de PCR ont un double avantage : rapides à utiliser, permettent de faire immédiatement la détermination du sérogroupe  prise en charge rapide de la famille et le deuxième avantage : permet de détecter le génome de la bactérie même si la bactérie est morte (infection décapitée).

  • Antigène soluble : Ces Ag sont actuellement abandonnés.

10Antibiogramme


  • Sur l’antibiogramme, on va déterminer la sensibilité aux Bêta-lactamines (principale sensibilité aux méningocoques).

  • Environ 30% des souches méningocoque ont une sensibilité réduite à la pénicilline G tout en restant sensible aux céphalosporines de 3e génération.

  • On note une diminution de la sensibilité à la pénicilline G (PLP modifié par phénomène de transformation et recombinaison homologue).

11Traitement


  • Codifié par des circulaires. Lorsqu’il y a une suspicion d’IIM, le clinicien doit immédiatement traiter par céphalosporine (ceftriaxone) en raison de la rapidité et de la gravité de l’infection.

  • Le traitement après la PL :

    • cefotaxime

    • ceftriaxone

    • Traitement entre 5 à 7 jours par céphalosporine de 3e génération.

11.1Prophylaxie autour d’un cas


  • Le patient atteint d’une IIM  isolement septique pour éviter la transmission. Pendant les premières 24h du traitement, on considère qu’il est contaminant. Le personnel de soin va mettre lunette et masque.

  • En ce qui concerne l’entourage familial : inspecteur de l’ARS  fait la liste de toutes les personnes entourant le patient, toutes les personnes qui ont été au contact du patient durant les 10 jours qui ont précédé vont recevoir une antibioprophylaxie = rifampicine. En cas d’allergie à la rifampicine  ciprofloxacine (fluoro-quinolone) ou ceftriaxone.

  • Prévention vaccinale : vaccin uniquement pour la famille, pour l’entourage.

    • Il existe plusieurs types de vaccins :

    • polysaccharidiques (constitué d’Ag qui sont des Ag capsulaires) on ne peut pas les donner chez les nourrissons. Les vaccins polysaccharidiques ont une action transitoire  dure 3 ans

      • sérogroupe A

      • sérogroupe C

      • sérogroupe Y

      • sérogroupe W135

      • mais pas pour sérogroupe B car pas immunogène

    • vaccin conjugué (la chaine polysaccharidique est conjuguée à une protéine, la combinaison des deux rend le vaccin plus immunogène)  peut être donné au nourrisso, efficacité plus longue

      • Uniquement pour le sérogroupe C

11.2Vaccins OMV


  • Pour essayer de trouver un vaccin pour protéger l’entourage d’un patient qui a fait une IIM : on utilise des vaccins OMV (outer membrane vesicles). La plupart des souches de sérogroupe B en France appartiennent au séro-sous-type P1.7,16.

  • Le séro-sous-type est codé par une porine (PorA) portée par la membrane externe.

  • Ce que l’on a fait pour trouver un vaccin : on a pris une souche de méningocoque avec un séro-sous-type de P1.7,16, on a fait exploser la bactérie, on a récupéré la membrane externe, et on en a fait une suspension. Chaque vésicule comportant un morceau de membrane externe comportant les PorA… En injectant cette suspension au patient son système immunitaire fabriquera de Ac dirigés conte cette PorA du séro-sous-type P1.7.16 mais il ne sera pas immunise contre les autres séro-sous-types.

12Démarche médico-légale


  • Maladie à déclaration obligatoire.



Pas de QE sur Listeria monocytogenes et Borréliose de Lyme, mais vous pouvez quand même regarder les diapos (ou pas^^).


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