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RECRUTEMENT DES VOLONTAIRES SAINS

R02-09-A01-V2

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FICHE de RECRUTEMENT

VOLONTAIRE SAIN

V.S. :

Date :


Nom de famille (marital) :

Nom de jeune fille :

Prénom :

Date de naissance :

Ville et n°de dép. de naissance :

Sexe : M / F

Adresse :

Code postal :


Ville :

Tél. portable :


Tél. fixe :

Tél. travail :

Adresse e-mail :

N° sécurité sociale :

N° pièce d’identité (carte ou passeport) :

Personne à contacter en cas d’urgence (nom/prénom):


Tél. portable :


Tél. fixe :

Tél. travail :

Est-ce qu’il/elle a connaissance de votre participation a la recherche clinique ? Oui / Non

Médecin (nom et prénom) :


Ville :

Tél. :

QUESTIONNAIRE – MODE DE VIE


(Entourer les mentions utiles)
Etes-vous : sous tutelle / curatelle / sauvegarde de justice / aucun des 3

Profession :

Travail de nuit : Oui / Non

Votre activité/profession vous permet-elle de vous rendre disponible ? Oui / Non

Diplôme obtenu le plus élevé :

Nombre d’années d’études (à partir du C.P.) :

Activité(s) sportive(s) pratiquée(s) :

Nombre d’heures par semaine :

Pouvez-vous vous passer du petit-déjeuner ? Oui / Non

Etes-vous donneur de sang ? Oui / Non

Avez-vous peur des aiguilles ? Oui / Non

Souffrez-vous de claustrophobie ? Oui / Non

IRM ou SCANNER déjà passés : Oui / Non

Si oui, il y a-t-il eu un arrêt prématuré de l’examen, pour cause d’angoisse ou de claustrophobie ? : Oui / Non

Etes-vous : Gaucher ou Droitier ?

Etes-vous fumeur ? Oui / Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Buvez-vous de l’alcool ? Oui / Non

Si oui, combien de verres par jour ?

Suivez-vous un régime alimentaire spécifique ? Oui / Non

Si oui, lequel ?

Voyages à l’étranger (où et quand) :


QUESTIONNAIRE – SANTE



Etes-vous vacciné(e) ? Oui / Non

Si oui, quels vaccins :

Acceptez-vous des tests de dépistage pour :

-le HIV ? Oui / Non

-l’hépatite B et C ? Oui / Non

-la recherche de toxiques dans les urines ? Oui / Non

-un alcootest ? Oui / Non
Avez-vous des allergies Oui / Non

Si oui, lesquelles ? :

Symptômes :

Des allergies médicamenteuses ? Oui / Non

A quels médicaments ? :

Symptômes :

Avez-vous eu un traumatisme crânien ? Oui / Non


Si oui, commentaire (perte de connaissance, durée, séquelles) :
Avez-vous des troubles digestifs ?

-douleurs à l’estomac Oui / Non

-diarrhées Oui / Non

-constipation Oui / Non

-nausées Oui / Non
Avez-vous des troubles tels que :

-maux de tête Oui / Non

-infections ORL Oui / Non

-pertes de connaissance Oui / Non

-jaunisse Oui / Non

-convulsions Oui / Non

-crises de spasmophilie Oui / Non

-palpitations Oui / Non

-tétanie Oui / Non

-malaises Oui / Non
Avez-vous des prothèses ? Oui / Non

Si oui, commentaire :
Avez-vous des problèmes de vue ? Oui / Non

Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà pris des médicaments

Pour dormir Oui / Non

Pour l’anxiété Oui / Non

Pour la dépression Oui / Non

Si oui : lesquels, en quelle année, durant combien de temps ?

Votre Taille : Votre Poids :

Tension Artérielle : Pouls :

Groupe sanguin :
Avez-vous des antécédents :

  1. Familiaux ? (parents et grand-parents) :

(ex. Cancer, Respiratoires, Neurologiques, Cardiaques)  Oui / Non


2. Personnels :

Chirurgicaux ? Oui / Non


Médicaux ?

(ex. Asthme, Diabète, Migraines, hyper/hypo tension artérielle) Oui /Non
Suivez vous régulièrement un traitement ? Oui /Non

Si oui, pour quelle maladie ? (remplissez le tableau ci-dessous) :


Diagnostic

Date de diagnostic

Traitement En Cours ?

Traitement / Médicament

Posologie

Date De Début







Oui / Non















Oui / Non











Enfants : nombre : année(s) de naissance :
Femmes seulement :

Ménopausée ? Oui/Non Si oui, depuis quelle année ? :

Utilisez vous une méthode de contraception ? Oui/Non

Si oui, laquelle ?


Cadre réservé au médecin

Entretien médical :


Suivi du volontaire sain :



FICHE de RECRUTEMENT

VOLONTAIRE SAIN
Ces données sont strictement confidentielles. Je n’autorise leur consultation que par le personnel du Centre d’Investigation Clinique (CIC) de Toulouse, soumis au Secret Professionnel.
En application de la Loi « Informatique et Liberté » du 6 janvier 1978, modifiée, j’accepte qu’elles puissent faire l’objet d’un traitement informatisé par le CIC de Toulouse. J’ai bien compris qu’elles seront saisies dans un fichier informatique présentant les garanties de protection prévues par la Loi, et dont l’existence a fait l’objet d’un avis favorable de la Commission Nationale Informatique et Liberté (article 15).
J’ai bien noté que le droit d’accès (articles 34 et 40) et de rectification (article 36), que m’ouvrent les textes susvisés, pourra s’exercer à tout moment auprès du Dr. Claire Thalamas, médecin délégué du CIC.

Date et signature :


Version du 24/05/2006

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