Adresse et n° tf : Etat civil





télécharger 29.29 Kb.
titreAdresse et n° tf : Etat civil
date de publication13.10.2016
taille29.29 Kb.
typeAdresse
m.20-bal.com > loi > Adresse
Date :

NOM et Prénom : DN :

Adresse et n° tf :

Etat civil :

Enfants :

Profession :

Médecin traitant :_______________________________________________________________________

Sport / loisirs : ___________________________________________________________________________

But de la consultation :

Questionnaire médical

Ce questionnaire reste strictement confidentiel.

Cardiologie – problèmes circulatoires :

Artères : (Hypertension – hypotension - Artérite des membres inférieurs …. )

Veines : Insuffisance veineuse Varices - Rétention d’eau Sensation de brûlures Phlébites - para phlébites Jambes lourdes - Ulcère des veines - Hémorroïdes

cœur : Anémie (hypochrome) - Mononucléose infectieuse - Insuffisance coronarienne – Arthérosclérose - Post-infarctus - Insuffisance myocardique
NOTES :

Maladies métaboliques : Diabète (non)-insulino-dépendant - Hypoglycémie (perturbation du sucre dans le sang) - Hypercholestérolémie (trop de cholestérol) - Hypertriglycéridémie (trop de triglycéride) - Hyperuricémie (trop d’acide urique) - Surcharge pondérale

NOTES :

Dermatologie : Eczémas - Psoriasis - Acnés – Urticaires – Herpès/ Verrues – mycoses - furoncles - ongles cassants - Perte de cheveux – gerçures /crevasses (mains, pieds)

NOTES :

Appareil respiratoire : Rhino-pharyngites /ORL – toux grasse , sèche , persistante , douloureuse - Sinusite (chroniques) - Bronchites (chroniques ) - Asthme – Emphysème - Scléroses pulmonaires

NOTES :

Allergies : rhume des foins – asthmatique – eczéma – aliments - produits - poussière

NOTES :

Endocrinologie : Thyroïde : Hyperthyroïde (thyroïde trop active) - Goitres euthyroïdiens (thyroïde pas assez active)

NOTES :

Appareil rénal et urinaire : Insuffisances rénales - Cystites - Pierre aux reins voir « Appareil génital »

NOTES :

Appareil génital : -Chez la femme : Ovaires Amenorrhées (pas de règles) - Dysménorrhées (syndrome prémenstruel) – leucorhée – fibromes – mastoses /kystes – paresse sexuelle -

-Problèmes de la (pré-)ménopause : Bouffées de chaleur importantes - légères Insomnies -Rétention d’eau - Déséquilibre de l’humeur -Autres
-Chez l’homme : Adénome de la prostate bénigne (tumeur non cancereuse) maligne (cancer) : Prostatites (inflammations) - Dysurie (pousser pour uriner) -Pollakiurie (besoins fréquents d’uriner pendant la nuit) - Sénescence sexuelle (« paresse sexuelle »)

NOTES :

Appareil digestif :

-Bouche : Paradontose (gencive molle et saignante, dents qui se déchaussent) - Dents douloureuses – Herpès - Aphtes

-Estomac : Gastrites Brûlures d’estomac/ reflux d’acide Ulcères de l’estomac Ulcères duodénal (intestins)

-Foie : Hypercholestérolémie (trop de cholestérol) - Hépatites chroniques

-Vésicule biliaire : la Goutte (mal aux orteils part. pendant la nuit) - Calculs et boues vésiculaires

-Pancréas exocrine : Pancréatites chroniques - Malabsorption digestives - Flatulences - Météorisme abdominal -Ballonements, gonflements
-Intestins :Nausées (répétitives) - Coliques, Spasmes - Crohn (inflammations chroniques) Constipation – Diarrhées - Diarrhées après un traitement antibiotique - Alternance de constipation - ou de diarrhées Mycose (démangeaisons anales)

NOTES :

Rhumatologie et os : Arthrose - Rhumatismes inflammatoires - Polyarthrite rhumatoïde -Tendinite -La Goutte (trop d’acide urique =Douleur des orteils part. pendant la nuit) -Ostéoporose -Rachitisme (décalcification chez les jeune sujets) - Fractures existantes

NOTES :

Appareil nerveux : Insomnies Difficulté de s’endormir - Reveil pendant la nuit entre …. et …. heures - cauchemars – fatigue matinale (difficulté à se lever) – Spasmophilie –

Migraines : Digestives - Due aux stress – Autres

Addictions : tabac, alcool, médicaments, ordinateur.....

Choc psychologique (deuil, séparation, fausse couche, …....)

Céphalées (maux de tête) – Vertiges - Sensation de tête vide - Névralgie faciale -Etats dépressifs - Etats hyperactifs - Epuisements psychologiques (et physiques) - Hypersensibilité émotionnelle - Etats d’angoisse - Etats bipolaires - Etats schizophréniques - Alzheimer (démence sénile-fortes pertes de mémoire) - Anorexie (manger peu +/ou vomir après avoir mangé et penser souvent à la nourriture) - Boulimie (manger en excès +/ou vomir après avoir mangé et penser souvent à la nourriture)

NOTES :

Autres :

contraception :

Tumeurs (bénigne ou maligne): Spécifier _______________________

Fatigue : Générale - Suite d’infections - Epuisement

Réfroidissements/ rhume : (combien de fois par an ?_____)

Grippe (combien de fois par an ?_____)

Angines(combien de fois par an ?____)

Muscles douloureux

Troubles de mémoire

Troubles pendant la grossesse

antécédents familiaux : _________________________________________________________

Opérations :

Médicaments et pour quel trouble

(à ingérer ou a appliquer localement....)


similaire:

Adresse et n° tf : Etat civil iconPrésentation et caractéristiques des livrets de famille
«portatif» à usage familial, IL permet aux parents de justifier de leur état matrimonial, de leur état civil et de celui de leurs...

Adresse et n° tf : Etat civil icon1. Comment le maire donne-t-il délégation d’officier d’état civil ?

Adresse et n° tf : Etat civil iconLe juge des référés du tgi de Nantes a contraint l'État à délivrer...
«identité». «Nous sommes contents mais cet appel nous empêche de nous réjouir», commente Sylvie Mennesson

Adresse et n° tf : Etat civil iconLe p. A. C. S ( Pacte Civil de Solidarité ) Personnes pouvant conclure...

Adresse et n° tf : Etat civil iconAges biologiques (dentaire, osseux, civil)

Adresse et n° tf : Etat civil iconL’administration ne peut être régie par les principes qui sont établit...
«puissance publique» se complète par le but de l’action administrative qui doit toujours être un but d’intérêt général : répondre...

Adresse et n° tf : Etat civil iconTHÈse pour le diplôme d’État
«ayant un état de santé précaire et dont l'autonomie risque de rapidement se dégrader», représentant 25 à 35 des individus (3)

Adresse et n° tf : Etat civil icon45 Heures
«l’Etat Providence». Maintenant, c’est «l’Etat Régulateur» qui doit le remplacer comme l’a déclaré M. Noureddine Benmoussa, directeur...

Adresse et n° tf : Etat civil iconReglement du jeu-concours «Activation de votre Code Édition classique...
«Activation de votre Code Édition classique 2016 (civil, pénal, procédure civile, procédure pénale, commerce) ou de votre Coffret...

Adresse et n° tf : Etat civil iconAdresse bureau : 15 rue Pernelle 61120 vimoutiers
«doivent être dotés d’un assainissement autonome dont les installations sont maintenues en bon état de fonctionnement». Cet assainissement...





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com