Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données,





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Techniques et méthodes nouvelles en santé publique appliquées en oncologie
Françoise May-Levin1, Françoise Clavel2, Joseph Monsonego3, Henri Tristant4, Laurent Levy5

1Ligue nationale contre le cancer, 1, avenue Stephen-Pichon, 75013 Paris.

2INSERM U.521, Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif.

3Institut Alfred Fournier, 25, boulevard Saint-Jacques, 75005 Paris.

4Centre de radiologie, 9, avenue Frédéric-Le-Play, 75007 Paris.

5Institut de radiologie, 31, avenue Hoche, 75008 Paris.

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. Il se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, et dans les méthodes de dépistage ou de diagnostic précoce des cancers, ces deux problèmes étant liés. C'est à l'illustration de quelques-uns de ces sujets, sans aucune prétention à l'exhaustivité, que sera consacré cet article auquel ont contribué plusieurs experts en chacun d'entre eux.

Protection et sécurité des données à caractère personnel
Importance des fichiers dans la santé publique

Les organismes participant à des activités de santé publique sont des plus divers : Institut national des statistiques et des études économiques (Insee), Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), universités et centres hospitaliers, société savantes, associations de formation médicale continue (FMC), etc., et la multiplicité de leurs interactions donne naissance à la notion de réseaux. L'éventail des applications nécessitant le recours à des fichiers personnels dans le domaine de la santé publique se déploie largement : recherches épidémiologiques, essais cliniques, pharmacovigilance, économie de la santé, registres du cancer, systèmes d'information médico-administratifs hospitaliers tel le Programme de médicalisation du système d'information.

L'exploitation des fichiers nécessite diverses opérations, d'une grande complexité :

- le recueil de données peut être effectué par les établissements de santé, les divers professionnels de santé ou certains usagers ;

- le traitement de ces données se décompose en de multiples opérations effectuées totalement ou partiellement à l'aide de procédés automatisés : enregistrement, conservation, modification, extraction, communication, consultation et interconnexion, mais aussi effacement ou même destruction ;

- les données peuvent être transférées à divers organismes de santé, de protection sociale : Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), ou encore à l'Insee, au ministère de la Santé, etc.

On entend par « données à caractère nominatif » toute information, sous quelque forme qu'elle soit, concernant une personne physique identifiée ou identifiable. Lorsqu'une personne physique n'est pas identifiable, les données sont dites anonymes.

L'expression « données d'identification » recouvre les données à caractère personnel qui permettent l'identification directe de la personne concernée, et qui sont nécessaires à la collecte, au contrôle et à l'appariement des données, mais qui ne seront pas utilisées par la suite pour établir des résultats statistiques (Recommandation R-97 du conseil des ministres du Conseil de l'Europe, 30 septembre 1997).

En France, le régime juridique de la protection des données médicales nominatives résulte de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 (Journal officiel du 23 juillet 1978) relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, assurant le droit à l'identité, le respect de la vie privée et des libertés individuelles, et cela quels que soient la nature et les objectifs des fichiers. Cette loi précise les formalités préalables à la mise en œuvre des traitements automatisés, ainsi qu'à leur collecte, enregistrement et conservation. Le contrôle de conformité à la loi « informatique et libertés » est obligatoire, sauf si l'étude ne comporte pas de traitement automatisé de données nominatives ni de fichier manuel nominatif. Ainsi, tout organisme, public ou privé, mettant en œuvre une telle étude doit soumettre le projet pour autorisation à la Commission nationale informatique et libertés (Cnil).

La loi de 1978 a été actualisée en juillet 1999 (loi n° 99-641 et son décret du 27 octobre 1999) ; elle prévoit des possibilités de dérogation permettant la transmission de données de santé indirectement nominatives (ne comportant ni le nom, ni le prénom, ni le numéro de sécurité sociale des patients) sous réserve qu'une telle communication fasse l'objet d'une autorisation spécifique de la Cnil. Les professionnels de santé s'engagent vis-à-vis des patients à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et d'empêcher qu'elles ne soient communiquées à des tiers non autorisés : l'article 226-13 du Nouveau Code pénal prévoit des sanctions pénales en cas « d'atteintes aux droits de la personne résultant des fichiers ou des traitements informatiques ». Il est donc essentiel que toute personne ordonnant ou mettant en œuvre un traitement automatisé prenne toutes les précautions afin d'empêcher la divulgation des données nominatives.
Droits des personnes

Ces droits ont fait l'objet, en 1997, d'une recommandation de la Cnil (Délibération n° 97-008 du 4 février 1997, Journal officiel du 12 avril 1997).

Toute personne faisant l'objet d'un enregistrement dans un fichier, qu'il soit manuel ou informatisé, doit en être personnellement informée et donner son consentement. Les responsables de l'étude doivent l'informer de la nature des données transmises, des objectifs de l'étude et de l'utilisation prévue des données, de leurs destinataires, de son droit d'accès et de rectification, ainsi que de son droit d'opposition (art. 4 du décret n° 95-682 du 9 mai 1995) [1]. Le consentement éclairé des personnes participantes est requis sous forme écrite lorsque l'étude nécessite le recueil de prélèvements biologiquement identifiants ou si elle relève de la loi Huriet-Serusclat.

Dans le cas des personnes mineures, ou faisant l'objet de mesures légales, ces droits seront exercés par leurs représentants légaux [2].

Les données dites « sensibles », c'est-à-dire portant sur les origines raciales ou ethniques, les croyances religieuses, ou les données concernant la vie sexuelle doivent être exclues des informations contenues dans les fichiers.

Selon la demande de la Cnil, il serait question d'inclure les données génétiques dans les données sensibles nécessitant le recueil de consentement, compte tenu des répercussions possibles sur la vie privée, sociale ou professionnelle des personnes. La personne a droit au refus de participer à l'étude, en l'exprimant par tout moyen, auprès du responsable de la recherche, de l'établissement ou du professionnel de santé détenteur de ces données. Elle a un droit d'accès aux données à caractère personnel la concernant, ainsi que le droit de demander la rectification des données qui seraient inexactes.

Pour les études faisant appel à des collectes d'information par voie de questionnaire, ce dernier doit être accompagné d'un document explicitant la finalité de l'étude et les modalités d'utilisation des données. De ce fait, la Cnil a estimé que, si les personnes concernées renvoient à l'organisme de recherche leur questionnaire rempli, elles expriment ainsi implicitement leur consentement. Toutes ces mesures sont en accord avec la Convention européenne de 1981 et avec la directive du Parlement européen du 24 octobre 1995.
Traitement automatisé des données nominatives ayant pour fin la recherche

Sa régulation a été définie par la loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 [3], dite « bioéthique », qui modifie le chapitre V bis de la loi du 6 janvier 1978. Le traitement de données directement ou indirectement nominatives dans le cadre de la recherche est autorisé, sous couvert de formalités définies par la loi de 1995 (décret d'application n° 95-682 du 9 mai 1995, art. 2).

L'organisme public ou privé qui met en œuvre l'étude doit soumettre le projet pour avis au Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche, institué auprès du ministre chargé de la Recherche, qui dispose d'un mois pour transmettre sa réponse, ce délai pouvant être ramené à 15 jours en cas d'urgence. La mise en œuvre des données nominatives sera ensuite soumise à la Cnil pour autorisation.

Le protocole de recherche doit inclure tous les éléments nécessaires à la compréhension et à la réalisation de l'étude, ainsi que les renseignements techniques et administratifs concernant les divers intervenants, tant de l'équipe de recherche que les éventuels sous-traitants.

Les membres de l'équipe chargée de l'étude ainsi que les éventuels sous-traitants doivent posséder les compétences requises, et être suivis tout au long de l'étude de manière à assurer qu'ils remplissent correctement la fonction qui leur est assignée. C'est le responsable de l'étude qui assume la responsabilité d'ensemble. On entend par « maître du fichier » la personne physique ou morale, l'autorité publique, le service ou tout autre organisme qui est compétent pour décider de la finalité du fichier automatisé, ainsi que des catégories de données à caractère personnel devant être enregistrées [3].
Les mesures de sécurité

La Cnil a préconisé un certain nombre de mesures afin d'éviter tout risque de divulgation des données à des personnes autres que les chercheurs habilités et les médecins en charge des patients : séparation des renseignements médicaux et des données d'identification, mise en place de procédures d'identification des utilisateurs (mot de passe) permettant de contrôler l'accès, transcodage des données d'identification et cryptage des données afin d'empêcher leur accès, sur site ou à distance, et lors de la transmission par réseaux informatiques ouverts. Par ailleurs, la communication des données doit s'effectuer sous forme codée, sans identité des personnes. La présentation des résultats des traitements ne doit pas permettre l'identification directe ou indirecte des personnes concernées.

Toutes mesures doivent être prises pour éviter que les informations ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés. La protection du système d'information doit être assurée : contrôle des accès aux locaux, dispositifs anti-intrusion, etc.

La liste des personnes autorisées doit être établie avant que ne commence la collecte de données, et être tenue régulièrement à jour au cours de l'étude. Toute personne ayant accès à des données nominatives doit préalablement signer un document par lequel elle s'engage à ne révéler aucune donnée directement ou indirectement nominative à un tiers ou à un membre de l'équipe non habilité. L'accès des personnes autorisées doit faire l'objet d'un contrôle d'identification.

Dans sa recommandation du 4 février 1997, la Cnil précise que, si les professionnels de santé ne peuvent transmettre à des tiers les données de santé relatives à leurs patients sans les avoir rendues anonymes, ils peuvent transmettre, à des fins statistiques, dans les conditions prévues par la loi du 1er juillet 1994, des données médicales nominatives issues de leur activité à des organismes autorisés à mettre en œuvre, à des fins de recherche médicale, des traitements de données de santé à caractère personnel.

Il est important que les patients soient clairement informés de l'identité des organismes juridiquement responsables du système, de la nature des informations transmises, des finalités de la recherche, des destinataires des informations transmises et de leurs modalités d'exercice. Ils doivent également connaître leur droit d'accès à ces fichiers, de rectification et de suppression. Enfin, conformément à l'article 45 du Code de déontologie, le médecin, à la demande du patient ou avec son consentement, peut transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge de ce patient ou à ceux qu'il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins.

Toutefois, ces informations peuvent ne pas être délivrées si, pour des raisons légitimes que le médecin traitant apprécie en conscience, le malade est laissé dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave.

Dans le cas des mineurs ou des personnes faisant l'objet d'une mesure de protection légale, l'information sera délivrée aux titulaires de l'autorité parentale ou au tuteur.
Les registres des cancers

En 1999, il existait 21 registres qualifiés appartenant au réseau Francim, parmi lesquels 13 registres généraux et 8 spécialisés. La préservation de la confidentialité exige une grande rigueur dans les procédures. Les informations sont recueillies par des enquêteurs, liés par le secret professionnel, auprès des laboratoires d'anatomopathologie, puis complétées et vérifiées auprès des établissements de soins ayant assuré la prise en charge des patients.

Les données sont enregistrées, informatisées avec un nom de code non identifiable et traitées par deux logiciels indépendants, non reliés logiquement l'un à l'autre : un fichier nominatif, ne contenant aucune donnée médicale et un fichier anonyme concernant la pathologie. Les seules rubriques communes aux deux fichiers sont le numéro du dossier, la date d'incidence, le sexe, l'âge, la commune et l'arrondissement du domicile. Le décryptage de l'un et de l'autre fichier n'est accessible qu'à un utilisateur autorisé par un mot de passe valide.
La télémédecine

Cette méthode est en pleine expansion et nécessite la garantie de confidentialité concernant non seulement des données nominatives, mais également de tout identifiant possible, y compris les données de l'imagerie. Le transfert sur internet d'images entre l'hôpital et le médecin exige une sécurité dans les échanges avec cryptage de l'identité du patient ainsi que du médecin traitant. Le malade doit avoir été informé, être consentant, avoir le droit de refuser et avoir accès s'il le souhaite à l'information qui le concerne.

La responsabilité de l'acte médical n'est pas diminuée pour le médecin traitant du fait qu'elle est partagée. Tout au plus, pourra-t-on, en cas d'erreur ou de contestation, lui reconnaître qu'il a souscrit à ses obligations déontologiques de demander un avis lorsque ses connaissances sont insuffisantes.

Le développement de la participation de la cancérologie dans le domaine de la santé publique, conjugué à l'évolution permanente des techniques de communication, impose donc une extrême rigueur dans le respect des règles tant juridiques que déontologiques concernant la pratique des techniques récentes de communication.
Intérêt des études de cohorte
L'épidémiologie est, selon la définition de l'OMS, l'étude, dans les populations humaines, de la distribution des maladies ainsi que des facteurs pouvant intervenir dans celle-ci. Deux types d'enquêtes sont généralement utilisés pour mettre en évidence une éventuelle relation entre une exposition et une maladie : les enquêtes cas-témoins et les enquêtes de cohorte. Dans les enquêtes cas-témoins, les sujets malades sont comparés à des sujets non atteints de la maladie étudiée (témoins) et ayant les mêmes caractéristiques (âge, sexe, région...). Ces études sont privilégiées pour les maladies de faible fréquence. Une enquête de cohorte prospective consiste à assembler un groupe d'individus (cohorte) théoriquement indemnes de la maladie étudiée, dont on suit l'état de santé au cours du temps. Les enquêtes de cohorte offrent à la fois de multiples avantages, mais également des inconvénients.

Différents types de cohortes peuvent être l'objet de telles analyses ; il peut s'agir :

- de groupes professionnels, tels que les médecins anglais, qui ont répondu, en 1951, à un questionnaire sur le tabac dont les résultats découlant des quarante années de surveillance de leur état de santé ont été publiés récemment [4] ; on peut également citer les infirmières nord-américaines suivies depuis 1976 [5] ou encore, en France, les adhérentes de la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), suivies dans l'étude E3N depuis 1990 [6] ;

- de sujets ayant subi une exposition particulière dont on souhaite étudier les effets : citons l'exemple des survivants des bombardements d'Hiroshima et de Nagasaki [7] ;

- d'habitants d'une même localité : le meilleur exemple est vraisemblablement celui de Framingham, aux États-Unis, dont tous les hommes ont été recrutés, dans les années 1950, pour étudier les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires [8].

Une étude de cohorte prospective a plusieurs avantages :

- L'information sur divers facteurs de risque est recueillie au moment de l'inclusion, garantissant ainsi une similarité des conditions de réponse entre ceux qui, ultérieurement, développeront la maladie et les autres, et minimisant ainsi les biais d'erreur de mesure. En effet, théoriquement, s'il y a erreur de mesure, elle est la même pour tous les sujets, qu'ils développent ou non ultérieurement la maladie.

- Il n'y a pas de biais de sélection à l'entrée ; on rencontre un tel biais, par exemple, lorsque des sujets refusent de participer, ou lorsque l'on sélectionne des témoins hospitaliers qui peuvent ainsi avoir des caractéristiques particulières vis-à-vis de l'exposition que l'on veut mesurer. Cet aspect est différent du problème de la représentativité de la cohorte : en effet, comme elles portent sur des populations volontaires à la participation, la plupart des enquêtes de cohorte longitudinales ne sont pas représentatives de la population générale ; il ne sera donc pas possible d'en tirer des mesures de fréquence (d'exposition ou de maladie) ; en revanche, les résultats des comparaisons internes faites sur les sujets de la cohorte, visant à mettre en évidence une relation entre une exposition et une pathologie, sont, normalement, extrapolables à la population générale.

- Elle permet la mise à jour ou le rajout d'informations au cours du suivi ; ainsi, par exemple, dans l'étude E3N, les femmes qui avaient répondu avoir été traitées pour infertilité ont reçu un questionnaire spécifique permettant de compléter cette information, en particulier sur les types et dates des traitements.

- Elle offre la possibilité de recueil simultané, sur la cohorte, de plusieurs pathologies.

- Elle permet d'étudier des phénomènes liés au temps : chronologie de la séquence exposition-maladie, effet génération, effet période.

- Enfin, elle permet le recueil de matériel biologique ; généralement, les échantillons sont, dans un premier temps, stockés, pour faire l'objet d'analyses après plusieurs années chez des sujets ayant développé une pathologie particulière et chez des sujets témoins. Cela permet également de tenir compte, lors des analyses, des dernières avancées scientifiques et techniques et des nouvelles hypothèses.

Les inconvénients de ce type d'étude sont :

- La durée doit être suffisante pour permettre l'observation d'un nombre adéquat (au regard de la puissance statistique) d'événements ; ces enquêtes sont donc généralement longues, et l'implication de chercheurs et de partenaires sur une longue période dans un projet unique n'est pas toujours acquise.

- Lorsque le taux d'incidence de la maladie étudiée est faible, la cohorte doit inclure un grand nombre de sujets de façon à observer un nombre suffisant d'événements au cours du suivi.

- En corollaire, le coût de ces études est élevé, ce qui accroît la difficulté de trouver des financements sur le long terme, d'autant que ces études ne sont pas productives en termes de résultats dans les premières années.

- Le suivi est le point déterminant de la réussite d'une enquête de cohorte ; en dehors des pays dans lesquels la totalité de la population est couverte par des registres de maladies permettant d'observer l'état de santé de la population étudiée, la plupart des investigateurs se heurtent à des difficultés de suivi ; des biais surviennent si celui-ci favorise des groupes particuliers d'exposition (on crée un biais de sélection au cours du suivi), ou si la cohorte comporte un trop grand nombre de perdus de vue (un biais apparaît si les causes de maladie diffèrent parmi les perdus de vue et les répondants).
L'exemple de l'étude E3N
Objectif

L'étude dite « E3N » est la partie française de l'enquête européenne Epic (European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition) qui porte sur plus de 450 000 sujets répartis dans neuf pays européens. Elle a été initiée en 1990 pour étudier les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez la femme. Les volontaires sont des adhérentes à la Mutuelle générale de l'Éducation nationale, âgées de 40 à 65 ans lors de l'inclusion, et résidant en France continentale. L'invitation à participer indiquait que le suivi serait d'au moins dix ans ; 20 % des sujets sollicités ont accepté de participer en renvoyant, avec le premier questionnaire rempli, leur accord de participation signé. Au terme de ces dix ans, l'étude a pu inclure près de 100 000 participantes.
Données épidémiologiques

Les questionnaires envoyés jusqu'à présent ont recueilli des données sur les facteurs reproductifs (le passé gynécologique, les grossesses, la stérilité), l'alimentation et la prise de traitements hormonaux. Des données sur de nombreux autres facteurs ont été collectées : consommation de tabac, caractéristiques staturo-pondérales à différentes périodes, activité physique, antécédents médicaux et chirurgicaux, antécédents familiaux de cancer...

Le questionnaire portant sur la prise de traitements hormonaux est accompagné d'un dépliant de photographies représentant les conditionnement et aspect de chaque médicament afin de faciliter l'effort de mémoire. Le questionnaire alimentaire porte sur l'alimentation de l'année précédant l'interrogatoire ; structuré par repas, il enregistre la consommation de 238 items différents. Il était accompagné d'un livret de photographies d'aliments et de boissons permettant d'estimer au plus juste les quantités ingérées. Livret-photo et questionnaire ont été validés [9, 10]. Chaque questionnaire comporte en outre une partie consacrée à l'évolution de l'état de santé.

Sans réponse au premier envoi, jusqu'à trois relances sont envoyées. Le taux de réponses est très satisfaisant puisqu'il dépasse 92 % après sept ans de suivi.
Données biologiques

Le but de ce recueil est de permettre l'étude de paramètres biochimiques et/ou génétiques dans une population pour laquelle des données épidémiologiques sont également disponibles. Une telle banque permet de rechercher la présence d'éventuels marqueurs biologiques de risque d'une pathologie donnée avant sa survenue. Dans l'étude E3N, un prélèvement auprès de près de 25 000 femmes a été obtenu, soit un taux de participation parmi les femmes invitées d'environ 40 %.

Parallèlement ont été enregistrées diverses mesures anthropométriques (poids, taille, tour de taille, tour de hanche) et hémodynamiques (pression artérielle et pouls).

Les fractions sanguines (sérum, plasma, globules rouges et couche leuco-plaquettaire) sont conservées sous forme de paillettes de 500 µl (28 par sujet) et stockées en azote liquide dans deux biothèques différentes. Les analyses biologiques ne seront effectuées que dans quelques années sur un sous-groupe de femmes ayant développé certaines maladies. Leurs résultats seront comparés à ceux de femmes témoins appariées indemnes de la maladie.
Suivi

Deux procédures différentes, active et passive, sont utilisées :

Active, auprès des participantes qui, dans les questionnaires, nous informent de leur état de santé. Ces volontaires de l'étude E3N, majoritairement des enseignantes, représentent une population particulièrement adéquate pour une telle étude car sensibilisée aux problèmes de santé et de prévention. Néanmoins, afin de les fidéliser, nous leur faisons parvenir régulièrement un journal d'information comprenant des comptes rendus de l'état d'avancement de l'étude et des articles d'ordre général.

Passive : afin de minimiser le taux de perdues de vue, le fichier MGEN est interrogé, ce qui permet de repérer, parmi les non-répondantes, les femmes qui ont été hospitalisées. Leur médecin traitant (ou le médecin de l'établissement d'hospitalisation) est alors contacté. Il faut rappeler que, lors de son entrée dans l'étude, chaque femme a signé un consentement stipulant qu'une telle démarche serait envisagée dans le cas où nous n'aurions plus de contact direct avec elle. Grâce à cette procédure, le taux de perdues de vue est très faible (< 6 ‰), essentiellement réduit aux abandons et aux sorties de la MGEN.

Une autre partie du suivi « passif » est réalisée par la recherche du statut vital de la femme non répondante et des causes de son décès.
Éthique et confidentialité

Les protocoles, tant épidémiologique que biologique, ont reçu l'accord de la Cnil. Le Comité consultatif des personnes se prêtant à des recherches biomédicales (CCPPRB) a émis un avis favorable à la constitution de la banque biologique ainsi qu'à son protocole de déroulement. Le conseil de l'Ordre des médecins est également tenu informé régulièrement de cette étude. Un consentement spécifique pour l'utilisation des prélèvements sanguins a été signé par chaque volontaire pour cette partie de l'étude. Afin d'éviter, à toute personne étrangère à l'équipe E3N, tout recoupement possible entre données biologiques et données épidémiologiques, chaque femme détient deux numéros d'anonymat.
État d'avancement

Dix ans après le lancement de l'étude, les données sur les facteurs de risque ont été enregistrées, leur cohérence a été vérifiée ; un grand nombre d'entre elles ont fait l'objet d'études de validation. Les données longitudinales ont été homogénéisées et le suivi est de grande qualité, avec un taux minimal de perdues de vue. Les cas de cancer ont été documentés et enregistrés, et la base de données est désormais exploitable.

Deux localisations cancéreuses ont été étudiées en priorité du fait de leur forte incidence : le cancer du sein et celui du côlon-rectum.

Notre objectif concernant le cancer colorectal est, en premier lieu, l'étude des facteurs alimentaires. Nous nous intéressons en particulier à la consommation des graisses, des fibres et d'alcool et recherchons des mécanismes explicatifs : effet du mode de cuisson des viandes pouvant générer des amines hétérocycliques, étude de l'alcool en fonction du statut en folates, rôle du phénomène oxydatif. Le caractère prospectif de notre étude nous permet d'analyser la séquence adénome-cancer. Ainsi, ces hypothèses sont, en premier lieu, testées sur les adénomes (1 500 polypes déclarés) et seront ensuite étudiées sur les cas de cancer (2 500 environ).

Plus de 2 000 cas de cancer du sein ont été, à ce jour, enregistrés. L'analyse de certains facteurs de la vie reproductive, encore peu ou pas décrits, est en cours (caractéristiques des menstruations, stérilité, moment de survenue du cancer par rapport à la ménopause). Nous étudions aussi le rôle de la prise de traitements hormonaux substitutifs ; hormis E3N, aucune étude ne dispose de données sur les traitements prescrits en France (différents des traitements utilisés à l'étranger). Nous débutons l'analyse de la relation alimentation-cancer du sein. En premier lieu, nous nous intéressons à la consommation des graisses. L'absence de concordance entre données épidémiologiques (cohorte et cas-témoins) et géographiques pose en effet question. Notre intérêt se porte sur des types particuliers d'acides gras, sur l'interaction acides gras polyinsaturés-anti-oxydants et sur l'influence des erreurs de mesure. En dernier lieu, nous étudions la consommation d'alcool (interaction alcool-statut hormonal, consommation à différents âges).

À moyen terme, de multiples études sont prévues avec des chercheurs d'autres équipes (cancer de la thyroïde, infarctus du myocarde entre autres).
Dépistage et diagnostic précoce
Cancer du col utérin : récents progrès

Le cancer du col utérin est l'un des cancers les plus fréquents dans le monde. Dans les pays développés, le risque pour une femme de développer un cancer du col est évalué actuellement à 1 % comparé aux 5 % observés dans les pays en voie de développement qui ne disposent pas de structures de dépistage, suggérant ainsi le rôle prépondérant de celui-ci dans la prévention de la maladie. En effet, il est bien démontré que la prise en charge adaptée des lésions précancéreuses du col utérin, basée sur un protocole impliquant un dépistage cytologique, la pratique d'une colposcopie après un frottis anormal, le traitement et le suivi adéquats des lésions précancéreuses, permet d'éviter la maladie. Le diagnostic précoce le plus performant possible demeure le défi à relever par tous les praticiens impliqués dans ce domaine [11].
Performance du frottis en suspension liquide

Les limites du frottis conventionnel sont souvent dues à la qualité médiocre des échantillons. On admet en effet que :

- 80 % des cellules collectées, demeurant dans le matériel de prélèvement, ne sont pas analysées ;

- 50 à 70 % des faux négatifs sont dus à des échantillons sous-optimaux ;

- plus de 40 % des frottis sont compromis par du sang, du mucus ou l'inflammation.

Ainsi les frottis inadéquats justifient de répéter le test. Les frottis en milieu liquide (ou Thin Prep) peuvent être une des réponses à ces difficultés. Par une meilleure préparation des lames, le frottis en couche mince améliore la qualité des échantillons. Les études récentes montrent une augmentation de la détection des lésions intraépithéliales de plus de 50 % dans la population de dépistage par rapport au frottis conventionnel et une diminution significative des frottis inadéquats de l'ordre de 50 % [12].

Dans une étude multicentrique française récente [13] comparant la méthode Thin Prep aux frottis conventionnels par la méthode du prélèvement partagé, conduite chez 5 428 femmes en dépistage, il a été démontré que le frottis Thin Prep améliore la détection de 39 % des lésions intraépithéliales de bas grade et plus : 50 % des lésions de bas grade et 18 % des lésions de haut grade sont fréquemment dépistées par ce frottis comparé au frottis conventionnel. La relecture des lames par l'expert et le panel des investigateurs a montré que la sensibilité relative du frottis conventionnel à détecter des lésions dysplasiques était de 59 % comparée à 69 % pour le frottis Thin Prep, correspondant ainsi à une augmentation de la sensibilité relative de 18 %. Les études publiées par ailleurs montrent qu'en utilisant le procédé de prélèvement directement immergé dans la suspension liquide, le frottis Thin Prep génère une augmentation significative de la sensibilité et une spécificité équivalente pour la détection des lésions intraépithéliales. En augmentant la qualité des échantillons, la technologie a un impact sur les faux négatifs, réduit le recours au frottis de contrôle et, dans le même temps, semble avoir un rapport coût/bénéfice positif. La technique a également l'avantage de conserver les cellules dans le liquide, lesquelles peuvent ultérieurement être utilisées pour la détection des papillomavirus ou d'autres bactéries comme le Chlamydia et le gonocoque.
Dépistage et contrôle de qualité automatisé en cytologie

Les appareils automatisés, comme l'Auto Pap QC 300, apportent, semble-t-il, la garantie d'une lecture fiable. Ils sélectionnent les lames ayant une forte probabilité d'être des faux négatifs pour une relecture manuelle. Il est démontré que le système améliore la détection des faux négatifs, comparé à la sélection non ciblée, de 10 % des frottis dits normaux (contrôle de qualité manuel).

Comparée à la lecture manuelle, la machine a une capacité supérieure à reconnaître les lames anormales pour les atypies cellulaires malphigiennes de signification indéterminée (Ascus), les squamous intraepithelial lesions (SIL) de bas grade et haut grade en sélectionnant 75 % des lames à forte probabilité d'anomalies. Celles-ci sont alors revues manuellement en même temps qu'est réalisé le contrôle de qualité. En effet, la machine permet d'écarter 25 % des lames normales ayant une forte probabilité de ne pas être des faux négatifs. Le rapport coût/bénéfice de l'utilisation de la machine en routine est en cours d'évaluation [14].
Identification des femmes à risque de cancer du col utérin et rationalisation de la prise en charge des patientes par le test HPV

Le cancer du col est reconnu comme le premier cancer viro-induit de la femme. À propos de l'infection à HPV (human papillomavirus) et de ses connexions avec le cancer du col, les points suivants ont été démontrés [15] :

- les précancers et cancers du col sont presque toujours associés aux HPV à risque ;

- les HPV à risque sont des agents étiologiques et indépendants du cancer du col ;

- la valeur prédictive positive de la détection de l'ADN viral augmente significativement après 35 ans ;

- la charge virale et la persistance de l'infection avec les types oncogènes sont des indicateurs prédictifs de CIN sous-jacentes.

Pour toutes ces raisons, le test HPV a été proposé pour optimiser le dépistage conventionnel. Les techniques utilisées à large échelle sont la PCR et récemment la dernière version de l'Hybride Capture (HCII), plus sensible que la première.
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Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconLe cancer constitue l’un des problèmes de santé publique à l’échelle...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconRésumé : L’objectif de cette recherche est de présenter l’avantage...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconAppel à projets prévention pass 2017
Un dispositif créé par l’article L6112. 6 du code de santé publique adapté aux personnes en situation de précarité, qui vise à leur...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconRésumé Le champ de la santé pris dans son sens large, c’est à dire...
«procéder aux examens diagnostics et à assurer les traitements» se voit cependant obligé de fournir une réponse sociale à tout un...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, icon1 Le secret professionnel s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi
«il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret». Le médecin ne doit rien révéler...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconDe Santé publique dentaire
«Santé Bucco-Dentaire de la Ville à l’Hôpital : vers une évolution régionale ?» est au cœur de nos préoccupations, surtout dans le...

Résumé : Tout médecin cancérologue est également acteur de la santé publique. IL se doit de connaître les avancées en ce domaine, tant dans les méthodes de recherche épidémiologique que dans la transmission informatique des données, iconProgramme "Qualité et sûreté des espaces urbains"
«faire» malgré tout, notamment dans le souci de tenir des promesses faites aux habitants, et le maintien dans l’expectative : «On...





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