Ii examen clinique





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DYSPNEE AIGUE - DETRESSE RESPIRATOIRE



DU NOURRISSON

Urgence fréquente

Etiologies multiples  analyse clinique rigoureuse

 Trois problèmes

 apprécier la gravité

 rattacher à la cause

 adapter le traitement

I - ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES



1) Particularités du nourrisson

 anatomiques (étroitesse des VA) fréquence

 physiologiques (faible réserve en O2) gravité (DR)

 environnementales (infection ; inhal. accidentelle)
 Période néonatale FR 20 à 40/min  1 an ; 20 à 30/min 2 ans

 Respiration nasale obligatoire / préférentielle  6 mois
2) Dyspnée d’origine respiratoire / cardiaque / sine materia

Dyspnées obstructives < Turbulence VA Sup et Inf

 Bruyantes  S. de lutte contre obstacle

tirage de localisation variable

fonction du siège de l’obstacle

(Fig 1 et 2)
Dyspnées non obstructives : 2 types 

 Accélération R.R.

* augmentation V par réduction échanges gazeux

* incompétence pulmonaire / thoracique / cardiaque

* signes de lutte inconstants

* geignement exp.  occlusion glotte (lutte contre défaut Cl)

pneumonie ; pleurésie
 Dyspnées sine materia ( S. de lutte ;  anom. auscul)

désordre extra pulmonaire
II EXAMEN CLINIQUE
1) Interrogatoire

 mode de début : brutal (syndrome de suffocation ) / progressif

 circonstances début : jeu / apéritif (CE) / nocturne / contexte infectieux
2) Examen somatique

 FR / Rythme respiratoire (régulier ou non)

 Temps de la dyspnée (I/E / I et E)

 Signes de lutte (bat. des ailes du nez ; tirage insp.  I et localisation)

 Coloration téguments / muqueuse (cyanose ; pâleur)  hypoxie

 Sueurs  hypercapnie

 Auscultation

(MV ; râles bronchiques, crépitants, sibilants, FC, BdC, souffle, galop )

 Percussion (position assise) - TA

 Recherche gros foie

 Etat de conscience
Règles générales Ne pas fatiguer l’enfant

Respecter position préf. enfant (assis penché  en avant)

Examen ORL : soigneux, doux, prudent, sans abaisse langue




Résultats


Evaluation gravité traitement urgent (tableau I)

Orientation étiologique


III – RECHERCHE ETIOLOGIQUE




1) Dyspnées obstructives hautes : nez, bouche, larynx, trachée (fig 2)

Obstruction nasale * Cause infectieuse virale

* Fréquente  difficulté / détresse respiratoire petit nourrisson

* Rhinite aiguë simple : désobstruction sérum physio

mouche bébé < 2 ans

mouchage actif > 2 ans
* Vasoconstricteurs nasaux dangereux et contre indiqués

* Persistance des symptômes d’obstruction

 vérification perméabilité choanes

(sonde aspiration n° 6 à 7 à 1 mois)

 TDM choanes + avis ORL
Obstruction pharyngée  Deux urgences bactériennes

* Phlegmon rétro-pharyngien Age < 3 ans

 dyspnée aux 2 temps (stase salivaire / odynophagie)

 hyperextension cervicale

 examen : abcès voussure médiane paroi post. pharynx
* Phlegmon péri-amygdalien Complication d’une angine EP

 dysphagie / trismus position assise tête en avant

 dyspnée si œdème larynx de contiguité

 examen : voussure pilier ant. ou post.

 refoulement amygdale
* Traitement

Transfert SAMU  ORL  Pt bacterio locaux

 Mise à plat chirurgicale  ATB
(C3G/Fosfomycine/Flagyl)
* MNI  forme sévère pic prévalence 4 ans

 corticothérapie générale si DR
Obstruction laryngo-trachéale

** Cause principale : laryngites infectieuses surtout virales

** Evolution défavorable / forme atypique

infection bactérienne trachéale / épiglottique ou CE  urgences
absolues

 Laryngites virales :

** fréquentes 1% hospitalisés

dont 1 à 5 % ventilation

(VPI 1 et V Influenzae)

** pic fréquence 6 mois – 3 ans

60/1000 cas 1 à 2 ans

** VPI 1, 2, 3 ; VI, Entero V ; VRS ; ADV ;
Rougeole ; MP


** Diagnostic clinique  dyspnée inspiratoire / stridor

éliminer possibilité CE, traumatisme

récidives : rechercher allergie, RGO,
malformations, déficit Inh. C1q

< 6 mois ou ATCD stridor  laryngoscopie

(angiome)

** Score de gravité clinique  prise en charge

(tableau 2)

ATB uqt si foyer infectieux associé (angine ; otite ;
pneumopathie)
 Epiglottite aiguë Etiologie infection ++ / caustique

 Prévalence / vaccin anti Hib

Clinique fièvre élevée ; AEG ; dysphagie ;

hypersialorrhée et dyspnée (retardées - 7 h) ;
voix étouffée ; position assise ++

TrT : transport SAMU – libération VA (intubation)

ATB C3 G + Anti staph. (si vaccin Hib)



 Laryngo trachéite bactérienne

germes : Sa et Hi / anaérobies (21 – 57%)

vérification vaccination anti diphtérique +++

tableau de laryngite grave ; détresse expiratoire ; AEG ;
encombrement

mortalité 16%

TrT : intubation / aspirations productives purulentes

ATB C3G ; Fosfo ; flagyl  prélèvements locaux
NB infections virales sévères VI ; VPI ; rougeole
2) Dyspnées obstructives d’origine pulmonaire

Bronchiolite  cause de D.O. infectieuse la plus fréquente < 2 ans

 30% des nourrissons 98% non hospitalisés

2 % des hospitalisés  V mec.

 mortalité 1 – 3 % des hosp + V mec

** clinique : D. expiratoire wheezing  crépitants post rhinite

Distension thorax

** virus VRS ++ plus rarement VPI 25% ; ADV 10% ; VI 5%

** surinfection bactérienne (50% ?) Hi ; Mc ; Sp.

** hospitalisation si facteurs de risque Age < 6 semaines

terrain (ex préma ; DDB ; cardiopathie ; D. immuno

BPC, MCV)

** Traitement  humidification  désobstruction RP

 kinésithérapie  fractionnement repas

 orthostatisme  O2 thérapie

 ATB non systématique (otite ; foyer pulmonaire …)

 TrT controversés + Adrenaline

+ b2 mimétiques (essai) asthme du nourrisson

+ corticoïdes inhalés ; généraux

+ mesures anti risque nosocomial

lavage des mains / retrait collectivité (portage prolongé)
** Eliminer d’autres diagnostics si atypie initiale ou évolution

myocardite virale / CE/ …
Pneumopathies d’inhalation

* inhalation contenu gastrique ( acide) RGO / vomissements
 DR sévère

* Fr / troubles déglutition : pneumopathies aiguës et chroniques

* autres inhalations : noyade / IdF incendie / hydrocarbures / talc…

(tableau 3)

TrT : Hospitalisation / surveillance clinique ; RX

ATB inhalation contaminée BGN et anaérobies

2 mimétiques si bronchospasme -
corticoïdes non systématiques
CE solides

* Dyspnée aiguë apparition brutale / syndrome de pénétration

* 500 à 1000 cas/an – Pic 1 à 4 ans – 10 DC ou séquelles graves

* CAT (figure 3)
3) Dyspnées pulmonaires non obstructives

Pneumopathies bactériennes / virales (tableau 4)

* Rarement DR bruyante

toux fébrile ; tachypnée ; tirage intercostal ; geignement exp.

signes auscultation ( MV ; râles crépitants) inconstants

* Doute clinique : Rx thorax F  profil

* Risque de DR si terrain fragile (Immuno D ; drépanocytose ;
asthme ; maladie BP/ CV).

* Bilan complémentaire si forme grave

(test sudoral ; bilan immuno ; dosage Ig)

* ATB probabiliste

* Contrôle RX  guérison / séquelles
Pneumopathies à germes atypiques

 Mycoplasma pneumoniae (MP) peu fréquent chez nourrisson

* Toux sèche fébrile – rarement DR sauf terrain particulier
(MCV, drépanocytose , Immuno D) ou atteinte
interstitielle diffuse

* Epanchement pleural possible bien toléré

* Diagnostic : Identification MP par PCR sécrétions NP

Sérologie (IgM)

* TrT : macrolides J15
 Chlamydia

* Trachomatis : Pneumopathie alvéolo interstitielle afébrile

Age < 3 mois – Contamination génitale maternelle

Précession de conjonctivite  rhinite  toux sèche

Tachypnée , cyanose

Diagnostic : isolement germe sécrétions NP

TrT : macrolides

* Pneumoniae : Rare chez nourrisson

Pneumopathie atypique
Tuberculose DR possible chez nourrisson

** Atteinte miliaire : fièvre , AEG  splénomégalie

Rx thorax : granulations fines disséminées

** Compression trachéale et/ou bronchique par ADP

* Diagnostic : IDR – BK dans TG

* Recherche atteinte méningée systématique chez nourrisson ?

* TrT : tri/quadri thérapie

ADP compressives

 TDM : aspect nécrotique pré-fistuleux

 BRI

 Avis chirurgical
Coqueluche Germe B pertussis / parapertussis / bronchi septica

** Quintes parfois apnéisantes

**DR  forme maligne (pneumo-coqueluche alvéolaire)

 surinfection bactérienne – atteinte parenchymateuse

 PNO
Pneumopathies interstitielles

DR : tachypnée, toux sèche, cyanose

RX thorax : microgranulations / aspect réticulé diffus

(ligne de Kerley)

Causes multiples le plus souvent infectieuses (tableau 5)

Diagnostic fonction du contexte

LBA étude cytologique / microbiologique
Epanchements pleuraux

DR si abondants  Ponction / drainage

* Liquidiens

** Pleurésies purulentes + post pneumopathie

Germes Sa ; Sp ; Hi

Diagnostic : Rx thorax échographie  cloisonnement

Microbiologique - hémoculture / ponction
pleurale / Ag solubles U

TrT : Association 2 ATB synergiques adaptés germe

Evacuation abcès ponction

drainage  video chirurgie

(débridement)

** Pleurésies séro-fibrineuses

causes (tableau 6)

diagnostic : ponction pleurale

* Gazeux

 PNO rarement idiopathique chez nourrisson

secondaire à cause mécanique (obstruction bronchiolaire,

toux, traumatisme) infectieuse (tableau 7)

 Dyspnée / mauvaise tolérance - exsufflation / drainage

4) Dyspnées non respiratoires

Cardiaques

** Tachypnée / tachycardie ( galop / souffle)
 hépatomégalie

** Cassure courbe de poids / essoufflement tétée

** Râles crépitants 

** Rx thorax : gros cœur, hypervascularisation

** Orientation étiologique

 cardiopathie pré-existante

 obstacle éjection cœur G

(asymétrie pouls périphériques / HTA)

 tachycardie > 200/min (TSV)

 myocardite (virose respiratoire)
** Diagnostic ECG ischémie / tr. rythme

Echocardiographie

myocardite / shunt GD

RVP anormal / MCH

** Trt

 Symptomatique Diurétique Furosemide 2 mg/kg
(  précharge)

 Avis spécialisé  tonicardiaque

 réduction trouble du rythme
Sine materia Polypnée isolée

* Acidose - Diabète (glycosurie/cétonurie)

- Intoxication aspirine

- Maladie métabolique

- Infection

* Troubles de la commande centrale S. neurologiques

troubles de la conscience, dysrégulation thermique

CONCLUSION



- Rhinite < 3 mois / laryngite > 6 mois et obstruction bronchiolaire

- Diagnostic clinique :

- Rx aide au diagnostic (pneumopathie, IC, <épanchements pleuraux)

- Rechercher CE

- TrT étiologique.





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