*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat





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date de publication08.10.2017
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fédération française d’études et de sports sous-marins

FONDEE EN 1955 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
Je soussigné Docteur :


OptionButton1 Médecin diplômé de médecine subaquatique OptionButton3 Médecin fédéral n°

OptionButton2 Médecin du sport (*) OptionButton3 Autres(*)


(*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat.

Certifie

Avoir examiné ce jour




Nom :

Prénom :

Né(e) le :




Demeurant :




Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable :



à la pratique de l’ensemble des activités fédérales de loisir




 sauf :



à l’enseignement et à l’encadrement de la plongée (préciser les disciplines) :



à la préparation et au passage du brevet suivant :







Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations :



de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline (s) suivante (s) :





Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu’il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique :



de l’ensemble des activités fédérales de loisir

 sauf :



A la préparation et au passage du brevet P1 :

 des compétitions dans la (les) discipline (s) suivantes (s) :

Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante :



6 mois



1 an



Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline (s) suivante (s) :

Nombre de case(s) cochée(s) : (obligatoire)
Remarques et restrictions éventuelles :
Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale et Prévention de la FFESSM et de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM

Fait à : le : Signature et cachet

Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contre indications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral : http://www.ffessm.fr
F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 11 novembre 2010

CONTRE-INDICATIONS à la PLONGEE en SCAPHANDRE AUTONOME

Juin 2010

Cette liste est indicative et non limitative. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant). En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale et de Prévention Régionale, puis en appel, à la Commission Médicale et de Prévention Nationale.





Contre indications définitives

Contre indications temporaires

Cardiologie

Cardiopathie congénitale

Insuffisance cardiaque symptomatique

Cardiomyopathie obstructive

Pathologie avec risque de syncope

Tachycardie paroxystique

BAV II ou complet non appareillés

Hypertension artérielle non contrôlée

Coronaropathies : à évaluer(*)

Péricardite

Traitement par anti-arythmique :à évaluer(*)

Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou locale: à évaluer (*)

Shunt D G découvert après accident de

décompression à symptomatologie cérébrale ou

cochléo-vestibulaire(*)



Oto-rhino-laryngologie

Cophose unilatérale

Évidement pétromastoïdien

Ossiculoplastie

Trachéostomie

Laryngocèle

Déficit audio. bilatéral à évaluer par audiométrie

Otospongiose opérée

Fracture du rocher

Destruction labyrinthique uni ou bilatérale

Fistule péri-lymphatique

Déficit vestibulaire non compensé

Chirurgie otologique

Épisode infectieux

Polypose nasosinusienne

Difficultés tubo-tympaniques pouvant engendrer un vertige alterno-barique

Crise vertigineuse ou au décours immédiat d’une crise

Tout vertige non étiqueté

Asymétrie vestibulaire sup. ou égale à 50% (6mois)

Perforation tympanique(et aérateurs transtympaniques)

Barotraumatismes de l’oreille interne

ADD labyrinthique +shunt D-G :à évaluer(*)

Pneumologie

Insuffisance respiratoire

Pneumopathie fibrosante

Vascularite pulmonaire

Asthme :à évaluer (*)

Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse,

même opéré : à évaluer(*)

Chirurgie pulmonaire

Maladie de Rendu-Osler

Pathologie infectieuse

Pleurésie

Traumatisme thoracique

Ophtalmologie

Pathologie vasculaire de la rétine, de la

choroïde, ou de la papille, non stabilisées,

susceptibles de saigner

Kératocône au delà du stade 2

Prothèses oculaires ou implants creux

Pour les N3, N4 , et encadrants : vision

binoculaire<5/10 ou si un œil<1/10,l’autre <6/10

Affections aigues du globe ou de ses annexes

jusqu’à guérison

Photokératectomie réfractive et LASIK : 1 mois

Phacoémulsification-trabéculectomie et chirurgie

vitro-rétinienne : 2 mois

Greffe de cornée : 8 mois

Traitement par béta bloquants par voie locale: à évaluer(*)



Neurologie

Épilepsie

Syndrome déficitaire sévère

Pertes de connaissance itératives

Effraction méningée

neurochirurgicale, ORL ou traumatique

Incapacité motrice cérébrale

Traumatisme crânien grave à évaluer


Psychiatrie

Affection psychiatrique sévère

Éthylisme chronique

Traitement antidépresseur, anxiolytique, par

neuroleptique ou hypnogène

Alcoolisation aiguë



Hématologie

Thrombopénie périphérique, thrombopathies

congénitales.

Phlébites à répétition, troubles de la crase

sanguine découverts lors du bilan d’une

phlébite.

Hémophiles : à évaluer (*)

Phlébite non explorée

Gynécologie




Grossesse


Métabolisme

Diabète traité par insuline : à évaluer (*)

Diabète traité par antidiabétiques oraux (hormis

biguanides)

Tétanie / Spasmophilie




Troubles métaboliques ou endocriniens sévères

Dermatologie

Différentes affections peuvent entraîner des contre-indications temporaires ou définitives

selon leur intensité ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire

Gastro-Entérologie

Manchon anti-reflux

Hernie hiatale ou reflux gastro-œsophagien à évaluer

Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre indication

La survenue d'une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen

Toutes les pathologies affectées d’un (*) doivent faire l’objet d’une évaluation, et le certificat médical de non contre

indication ne peut être délivré que par un médecin fédéral

La reprise de la plongée après un accident de désaturation, une surpression pulmonaire, un passage en caisson

hyperbare ou autre accident de plongée sévère, nécessitera l'avis d'un Médecin Fédéral ou d’un médecin spécialisé

selon le règlement intérieur de la C.M.P.N.



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