L'isolement septique ou du patient infecte ou colonise





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date de publication08.11.2017
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Les Isolements
INTRODUCTION
REFERENCES
PRINCIPE DE L'ISOLEMENT
Les deux types d'isolement

  • L'isolement protecteur

  • L'isolement septique


L'ISOLEMENT SEPTIQUE OU DU PATIENT INFECTE OU COLONISE
Objectif

Indications

Les principales mesures

  • Les précautions standard

  • Les précautions particulières


L'ISOLEMENT PROTECTEUR
CONCLUSION

Introduction
Ce concept d'isolement tend à disparaitre, étant donné l'aspect discriminatoire qu'il peut sous entendre. Il est progressivement remplacer par la notion de mise en place de précautions particulières visant à rompre la chaine de transmissions des agents infectieux.
Par sa proximité avec le patient, le soignant est un acteur privilégié de la prévention des infections nosocomiales. L'approche pratique de cette intervention contribue au développement de la qualité de la prise en charge du patient.
Références


  • Recommandations sur « l'isolement septique » pour les établissements de soins par le CTIN (Comité National des Infections nosocomiales et la SFHH ( Société Française d'Hygiène Hospitalière) de 1998.

La mise en oeuvre de mesures d'isolement et leurs interruptions sont des prescriptions médicales.


  • Décret de 29/07/2004 de Code de la Santé Publique sur l'exercice de la professions et des règles professionnelles




  • Article R,4311-5: dans le cadre de son rôle propre, l'infirmière accomplit,,, »soins et surveillance des patients placés en milieu stérile » et participe à la prévention du risque infectieux.


Principe de l'isolement
La prévention des infections nosocomiales nécessite en premier lieu de rompre la chaine de transmissions des agents infectieux à partir des sources de contamination. Celles-ci sont généralement trois origines:


  • les patients infectés ou colonisés

  • les personnels hospitaliers

  • l'environnement


Le principe de l'isolement a pour objectif de prévenir la circulation des germes par la mise en place de barrières géographiques et techniques empêchant toutes les formes de contacts possibles entre les patients et les sources de colonisation.
Les deux types d'isolement
Les deux types d'isolement répondent à des objectifs différents:


  • L'isolement protecteur: barrière à l'entrée des agents infectieux dans l'environnement immédiat du patient immunodéprimé.




  • L'isolement septique: barrière à la diffusion de l'agent infectieux connu ou présumé à partir du patient ou de son environnement immédiat.


La mise en place et la levée de l'isolement relève, dans tous les cas, d'une prescription médicale pour une durée déterminée.

L'isolement septique ou isolement de patient infecté ou colonisé
Objectif:
Éviter la transmission d'un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d'un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients, membres du personnel ou visiteurs) par la mise en place de mesures barrières.
Les mesures d'isolement à mettre en oeuvre sont définies en fonction


  • De l'agent infectieux en cause ou présumé

  • Du site de l'infection ou de la colonisation

  • Des voies de transmissions des agents infectieux en cause.


Indications:


  • Lorsqu'un patient est atteint d'une affection naturellement contagieuse (ex tuberculose pulmonaire, varicelle, fièvre typhoïde...)




  • Lorsqu'un patient est infecté ou colonisé (ex: escarres...) par un agent infectieux spontanément non contagieux mais susceptible de disséminer dans l'environnement et d'être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou du matériel (transmission croisée) ex: abcès avec écoulement purulent, infection cutanée à staphylococcus aureus...)




  • Lorsqu'un patient est porteur ou excréteur d'un agent infectieux multi-résistant aux antibiotiques et connu pour son risque de diffusion épidémique (ex/ SARM; entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre étendu ou BLSE)


Les principales mesures


  • Les précautions standard


Ces sont des précautions d'hygiène à appliquer pour tout patient quel que soit le statut infectieux, afin d'assurer une protection systématique des patients et des personnels vis-à-vis des risques de transmission croisée de micro-organismes
Ces précautions sont présentées dans la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20/04/1998
Les précautions générales d'hygiène ou précautions « standard » doivent être appliquées pour tous les patients, dans tous les services dès lors qu'il existe un risque de contact ou de projection avec du sang, des liquides biologiques, des sécrétions ou excrétions et pour tout contact avec une peau lésée ou un muqueuse.
Ces précautions visent à protéger les patients mais aussi les soignants vis-à-vis du risque de transmission des agents infectieux.


  • Réaliser une hygiène des mains par friction systématiquement avant et après tout contact avec un patient, entre deux activités et avant et après tout port de gants. En cas de contact avec des liquides biologiques: réaliser immédiatement un lavage simple des mains avec un savon doux suivi d'une friction avec une solution hydro-alcoolique, sur des mains bien sèches.




  • Porter des gants pour tout risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique, des plaies ou des muqueuses (lors de la toilette génitif-anale, soins de bouche...), du matériel et du linge souillé et systématiquement lors de tout soin si l'on est soi-même porteur de lésions cutanées.



Gants changés entre deux patients, deux activités (1 gant=1 soin)


  • Porter un masque, des lunettes ou masque à visière, une sur-blouse lorsqu'il y a un risque de projection ou d'aérolisation de sang ou de tout autre produit biologique (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie, pansement d'une plaie étendue, manipulation de matériel et linge souillé..)




  • Faire attention lors de toute manipulation d'instruments piquants ou tranchants potentiellement contaminés (aiguilles, lame de bistouri, rasoirs jetables...); évacuation immédiate dans un collecteur à aiguilles imperforables de taille adaptée, stable (support ou ventouse) situé au plus près du soin et dont le niveau de remplissage est vérifié au ¾ maximum.




  • Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles, ne pas dégager les aiguilles des seringues, les aiguilles des stylos à insuline ou des systèmes de prélèvement sous-vide à la main.




  • Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique.




  • Vérifier que le matériel a subi un procédé d'entretien (stérilisation ou désinfection) et les surfaces souillées par le sang ou un autre liquide biologique avec un détergent-désinfectant pour dispositifs médicaux ou pour surfaces (attention, les produits sont différents)




  • Placer dans des emballages étanches, fermés, le linge ou le matériels souillé, transporté et éliminé selon des filières définies.




  • Le transport des tubes de sang doit se faire dans un double emballage (sac, puis boite rigide).




  • Si contact avec du sang ou produit biologiques après piqure, blessure: lavage avec un savon doux puis antisepsie au niveau de la plaie avec du Dakin en contact pendant 5 mn.




  • Après projection sur les muqueuses ou les yeux: réaliser immédiatement un rinçage abondant avec du sérum physiologique pendant au moins 5 mn.




  • Dans tous les cas après les premiers soins, suivre la procédure « AES », faire la déclaration d'accident du travail.


En annexe 1: Liste non-exhaustive des maladies et infections ne nécessitant que les précautions standard


  • Les précautions particulières




  • En complément des précautions standard, certaines infections (ou suspicion d'infection) ou colonisation (ex: escarres, urines) nécessitent la mise en oeuvre de « précautions particulières ». Ces précautions doivent être appliquées afin d'assurer une protection systématique des patients et des personnels vis-vis des risques infectieux. Elles sont définies en fonction de l'agent infectieux (réservoirs, modes de transmissions, résistance dans le milieu extérieur) et de l'infection (localisation et gravité).




  • Ces précautions particulières visent à prévenir la transmissions et la dissémination dans l'environnement d'agents infectieux:




        • Soit par contact humain ->précautions contact = PC

        • Soit par les sécrétions oro-trachéo-bronchiques -> précautions gouttelettes=PG

        • Soit par voie aériennes -> précautions air=PA




  • Les mesures communes aux isolements septiques:




  • Hygiène des mains avant de quitter la chambre: SHA si mains non-souillées. Par contre en cas d'isolement pour Clostridium Difficile ->Lavage simple puis SHA (circulaire de septembre 2006) et pour la gale (parasite: le sarcopte) ->lavage simple (SHA inefficace sur ce parasite)




  • Les déchets: tout déchet produit dans la chambre est considéré comme déchet potentiellement contaminé d'où élimination dans un sac à DASRI et l'extérieur du sac étant potentiellement contaminé, il est nécessaire avant son élimination d'assurer un double emballage.




  • Isolement géographique: qui facilite l'isolement technique: chambre individuelle recommandée ou regroupement de personnes soignées porteuses ou infectées par le même germe mais elle est obligatoire pour l'isolement « air » avec porte fermée.




  • Matériel médico-chirurgical ou isolement technique (privilégier l'usage unique,limiter la quantité de petit matériel et des consommables dans la chambre ->évaluer les besoins de tous les jours), individualisation du matériel de soins de base (tensiomètre, thermomètre...), assurer une pré désinfection des instruments réutilisables dans la chambre avant évacuation.




  • Le linge, au CHL, n'est plus isolé dans des sacs hydrosolubles (hormis à la Fontaine au Bac et le linge des résidents des EHPAD)




  • Vaisselle: pas de mesure particulière sinon de servir et de desservir ces patients en dernier




  • Entretien des locaux: Il s'effectue à la fin de l'entretien des locaux du secteur. Assurer un essuyage humide avec un détergent désinfectant avant de ranger le matériel. Selon le type d'isolement, des modalités d'entretien peuvent différer.




  • L'information/éducation du patients, visiteurs, pour permettre une bonne observance des mesures d'isolement (hygiène des mains régulièrement dans la journée, port de masque selon le type d'isolement); limiter les sorties de la chambre sinon hygiène des mains avant de sortir de la chambre et port de masque selon le type d'isolement. Éviter d'aller rendre visite à d'autres patients.




  • Pour les visiteurs




      • Hygiène des mains en sortant de la chambre

      • Port de masque selon le type d'isolement

      • Ne pas s'assoir sur le lit

      • Ne pas utiliser les WC de la chambre

      • Ne pas rendre visite à d'autres patients

      • Lavage du linge du patient à 40° ou 60° selon le linge




  • Organisation des soins: Évaluer le risque infectieux à l'arrivée du patient et pendant son hospitalisation; voir le patient en dernier (si possible), regrouper les soins et éviter les interruptions de soins; appliquer les bonnes pratiques de soins.




  • La signalisation qui augmente l'observance par tous des mesures d'isolement technique: pancarte sur la porte, fiche signalétique dans le dossier de soins et tampon spécifique sur les bons de demande d'examens ou sur fiche de liaison si transfert dans un autre CH


En annexe 2: Liste d'infections ou suspicions ou colonisations nécessitant un isolement septique en complément des précautions standard
Les précautions « contact » en complément des précautions standard
Objectif:
Éviter la transmission d'agent infectieux connu ou présumé lors de:


        • Contact direct: entre deux surfaces corporelles, celle d'un patient infecté ou colonisé et celle d'un sujet réceptif




        • Contact indirect: par l'intermédiaire d'un objet qui sert de relais entre le sujet infecté ou colonisé et le sujet réceptif


Mesures:


  • Hygiène des mains par friction dans toutes les situations (lavage simple = friction si Clostridium difficile ou lavage simple si gale) avant port de gants et systématiquement après chaque retrait de gants et avant de sortir de la chambre




  • Port de gants à usage unique non stériles systématiquement pour tout contact avec le patient ou son environnement proche avec changement entre deux soins= hygiène des mains




  • Sur blouse ou tablier pour tout contact avec le patient ou son environnement; elle doit être changée au moins une fois par 24 h au mieux une fois par équipe et plus si souillée ou mouillées. Les sur-blouses seront suspendues côte à côte dans la chambre pliage intérieur contre intérieur (afin de ne pas contaminer l'intérieur pour la prochaine utilisation)




  • L'entretien de la chambre est réalisé en dernier. Pour certains germes: Staphylocoques résistants à la Méticilline (SARM) Acinetobacter baumannii ->réaliser un bionettoyage (détergent=rinçage=désinfectant) durant l'hospitalisation si elle est prolongée et à la levée de l'isolement et à la sortie.




  • En cas d'isolement pour « Clostridium difficile » pour le patient symptomatique ->respecter 3 étapes: détergence, rinçage et désinfection avec de l'eau de Javel (se référer si besoin à la circulaire).



Les précautions « gouttelettes » en complément des précautions standard
Objectif:
Éviter la transmissions de micro-organismes, à un sujet réceptif, par des gouttelettes de salive, de sécrétions des voies aériennes supérieurs (particules > 5 micron), produites par la arole, ma toux, l'éternuement et certaines procédures telles que les fibroscopies, es aspirations trachéo-bronchiques... émanant d'un patient infecté, colonisé ou susceptible de l'être.


    • Hygiène des mains par friction avant et après chaque soin, après chaque retrait de masque et avant de sortir de la chambre.

    • Port d'un masque chirurgical à proximité de la personne soignée < 1m50.
      Chambre seule recommandée, porte fermée ou non.

    • Limitation des déplacements. Si déplacement, port du masque chirurgical par la personne soignée




    • Gants

dans le cadre des précautions standard

    • Sur blouse




    • Déchets

    • Matériel à individualiser Idem que les précautions de contact

    • Entretien de la chambre



ATTENTION: Associer précautions gouttelettes et précautions contact si le patient est porteur d'une bactérie multi-résistante au niveau respiratoire ou du virus respiratoire syncytial.
Le précautions « air »

En complément des précautions standard

Objectif
Éviter la transmission aéroportée, à un sujet réceptif, de fines particules (droplet nucléi, poussières>5 microns) émanant d'un patient infecté, colonisé ou susceptible de l'être.


  • Hygiène des mains par friction avant et après chaque soin, et à la sortie de la chambre, dans le couloir après avoir retirer le masque et jeté le masque (filière DASRI).




  • Chambre individuelle obligatoire avec porte obligatoirement fermée et renouvèlement d'air.




  • Port obligatoire d'un masque spécifique (appareil de protection respiratoire type FFPI), qu'il faut mettre avant d'entrer dans la chambre (avoir réalisé au préalable une hygiène des mains par friction) et bien l'ajuster sur le visage et ne plus le manipuler. Élimination immédiatement après la sortie de la chambre pour le personnel et les visiteurs puis réalisation d'hygiène des mains avec un SHA.




  • Limitation es déplacements. Si déplacement, port obligatoire d'un masque chirurgical par la personne soignée.


Gants

Dans le cadre des précautions standard

Sur-blouse



  • Entretien de la chambre: aération quotidienne de la chambre au moins 10 mn et 3à 4 fois par jour. Lors de la sortie, il faudra aérer la chambre au moins 2 heures avant de commencer l'entretien.


ATTENTION: associer les précautions « air » et « contact » si le patient présente une varicelle.

Tableau récapitulatif
PRECAUTIONS PARTICULIERES A METTRE EN OEUVRE EN COMPLEMENT DES PRECAUTIONS STANDARD EN FONCTION DU MODE DE TRANSMISSIONS DE L'INFECTION






Transmission aérienne

Précautions « air » particules <5 µm

Transmission aérienne

Précautions « gouttelettes »

particules >5µm

Transmissions « contact »

Précautions « contact »

Hygiène des mains

Standard

Standard

Standard

Chambre individuelle

OUI

Obligatoire

OUI

ou

regroupement

OUI

ou

regroupement

Masque, lunettes

OUI

OUI

Standard

Gants

Standard

Standard

Dès l'entrée dans la chambre

Sur-blouse

Standard

Standard

Contact avec patient ou environnement

Matériel et linge

Standard

Standard

Standard

Transport du patient

À limiter avec port de masque chirurgical

À limiter avec port de masque chirurgical

À limiter


Des précautions particulières sont à prendre avant la sortie de la chambre:


  • Hygiène des mains

  • Double emballage au moment de l'évacuation des déchets.


L'isolement protecteur
L'isolement protecteur est un ensemble de mesure à mettre en place pour éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro-organismes de l'environnement ou portés par d'autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs.
Indications:


  • Patient immunodéprimé par un traitement ou par une maladie (SIDA, Cancer...)

  • Grand brulé

  • Patient transplanté

  • Prématuré


Cet isolement consiste à faire barrière à l'entrée des agents infectieux dans l'environnement immédiat du patient.


Des précautions particulières sont à prendre avant de pénètrerai dans la chambre, elles sont variables suivant le degré d'immunodépressive du patient:


  • Dans tous les cas




      • Hygiène des mains avec une SHA avant d'entrer dans la chambre et avant tout soin au patient.

      • Chambre individuelle.

      • Port d'une blouse si non à usage unique-> la plier extérieur contre extérieur.

      • Port d'un masque chirurgical systématique dès l'entrée de la chambre pour les soins rapprochés.

      • Hygiène corporelle minutieuse du patient afin d'éviter toute contamination endogène.

      • Hygiène de l'environnement: bionettoyage quotidien.

      • Désinfection de tout matériel entrant dans la chambre et si possible matériels à patient unique (stéthoscope, tensiomètre, thermomètre).

      • Alimentation contrôlée et eau en bouteille.

      • Visites règlementées.

      • Pas de plantes vertes ou de fleurs coupées



  • Le sas d'une chambre




      • Limite la circulation des personnes.

      • Permet de revêtir une tenue spécifique avant d'entrer dans la chambre.

      • Facilite le contrôle du traitement pour les chambres en surpression.



  • Les plus draconiennes consistent en:




      • Linge stérile pour les unités de greffe de moelle.




      • Traitement de l'air: chambre en surpression par rapport au couloir (à l'ouverture des portes, l'air de la chambre passe à l'extérieur et non l'inverse); porte doit être toujours maintenue fermée (flux laminaire, air en suspension avec utilisation de bulles plastiques ou non) afin de limiter le risque de contamination notamment par l'Aspargillus.




      • Surveillance de l'eau: afin de prévenir le risque de Légionellose et eau micro-filtrée.




      • Alimentation: suppression des salades et légumes crus afin de prévenir le risque de contamination du tube digestif par le Pseudomonas aeruginosa, Escherichia Coli, Kliebsielle. Suppression des fromages non pasteurisés, oeufs,viande et poisson, fruits non pelés, pouvant eux aussi être la source d'entérobactéries, de salmonelles...




      • Tenue stérile pour toute personne entrant dans la chambre.


CONCLUSION
L'isolement


  • mise en place sur prescription médicale (début et fin)

  • mise à disposition des moyens nécessaires

  • respect des consignes: personnel, patient, visiteurs


Annexe 1
Maladies et infections ne nécessitant pas de d'autre précaution que les Précautions standard

Liste non exhaustive


  • Abcès avec drainage faible ou limité

  • Aspergillose

  • Botulisme

  • Candidose

  • Choc toxi infectieux Staphylococcique

  • Clostridium botulinium perfringens

  • Conjonctivites (Bactérienne aiguë, A. Chlamydia)

  • Cytomégalovirus

  • Endométrite

  • Enterovirus chez l'adulte Attention chez le nourrisson et l'enfant Précautions contact

  • Escarre de décubitus de petite taille

  • Gastro entérite si pas d'incontinence et pas de couches Campylobacter, Rotarovirus Salmonelles y compris Salmonella typhi, Shigelles E.Coli 0157 H7 Yersinia enterocolitica

  • Guillan Barré

  • Hépatite virale A sans incontinence fécale chez l'adulte

  • Autre hépatites virales (B,C,D)

  • Herpès (Encéphalite herpétique, cutanéo-muqueux récidiva (peau, bouche, sphère génitale)

  • Attention l'herpès néo natal ou disséminé sévère nécessite des Précautions Contact

  • HIV

  • Infection respiratoire aiguë non classée par ailleurs (chez l'adulte)

  • Attention chez le nourrisson et le jeune enfant Précautions contact

  • Infections urinaires à germes sensibles

  • Intoxication alimentaire (Botulisme, Clostridium perfringens ou welchii, Staphylococcique)

  • Légionellose

  • Listériose

  • Maladie de Creutzfeldt Jakob

  • Méningite (Aseptique à bacille Gram- chez le nouveau-né, fongique, à listéria monocytogènes, à pneumocoques, tuberculeuse

  • Seules les méningites à Haemophyllus et à méningocoques nécessitent des précautions respiratoires type gouttelettes

  • Mononucléose infectieuse

  • Mycobactérie (autre que Mycobactérium tuberculosis ou Mycobactérium tuberculosis considéré comme non contagieux (tuberculose osseuse, rénale, méningée, pulmonaire avec BK négatif à l'examen direct

  • Oxyurose

  • Paludisme

  • Plaie infectieuse limitée

  • Pneumonie (fongique, à haemophilus chez l'adulte, à pneumocoque sensible à Péni G, à Staphylocoque sensible à Méticilline, à streptocoques A chez l'adulte, virale)

  • Rage

  • Staphylocoque sensible Méticilline (peau, plaie ou brulure limitée, entérocolite, pneumonie, nécro épidermolyse bulleuse aiguë choc toxi infectieux)

  • Streptocoque A: peau, plaie ou brulure limitée, endométrite (fièvre puerpérale)

  • Streptocoque du groupe B (infection)

  • Tétanos

  • Toxoplasmose


Annexe 2
Liste d'infections ou suspicions ou colonisations nécessitant un isolement septique ou complément des Précautions standard


SYMPTOMES, PATHOLOGIES, SUSPICION DE

PRECAUTIONS CONTACT

PROTECTION GOUTTELETTES

PRECAUTION AIR

Infection ou colonisation à bactéries multi-résistantes (BMR) ou antécédents de portage de BMR

Staphylococcus aureus résistant à la Méticilline (SARM)

Pseudomonas aeruginosa résistant à l'Imipénème et/ou à la Ticarcilline et/ou à la Ceftazidime

Entérobactéries hyperproductrices de Cephalosporinase ou sécrétrices de BLSE (Entérobacter cloacae, Klebsiella pneumonae, Enterobacter aérogènes...)

Acinetobacter embaumais

Stenotrophomonas maltophilia

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui ( si respiratoire et/ou si plaie étendue)


Oui




Infections cutanées

Gale

Zona (forme majeure)

Escarre étendue

Infection cutanée et/ou plaie étendue (abcès, érésipèle, impétigo, herpès, ulcère, furonculose


Oui

Oui

Oui

Oui






Oui

Infections entériques si incontinence

Diarrhée (Clostridium difficile, shigelles, rotavirus, salmonelle...)

Hépatite (A,E)



Oui
Oui







Infections respiratoires

Tuberculose pulmonaire

Grippe

Pneumonie à mycoplasma pneumonae

Coronarovirus, adénovirus

Oui



Oui

Oui

Oui




Pathologie de l'enfant

Bronchiolite (VRS)

Scarlatine

Rubéole

Coqueluche

Oreillons

Rougeole

Varicelle


Oui

Oui


Oui

Oui

Oui

Oui

Oui


Oui

Oui

Oui

Autres

Méningites bactériennes à haemophillus, méningocoque




Oui




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