Fiche d’inscription





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FICHE D’INSCRIPTION

Stage Synchr’ô 2014 Strasbourg
Session du 7 au 11 juillet 2014 :

Session du 18 au 22 août 2014 :


Nom :


Prénom :

Née le :


N° Licence FFN :

Adresse :



Code postal :

Ville :

Tél. fixe:

Tél. mobile:

e-mail :


Mineur : merci d’indiquer ci-dessous les noms et coordonnées des représentants légaux à contacter si nécessaire

(Ne préciser que les adresses différentes du celle ci-dessus)

Père (tuteur ou représentant légal)

Mère (ou tutrice)

Nom et prénom


Nom et prénom


Adresse


Adresse



Tél. Fixe

Tél. Fixe

Tél. Mobile

Tél. Mobile


Autorisation Parentale obligatoire pour le participant mineur :

Je soussigné(e) (père, mère, tuteur légal) .......................................................................................

Autorise ma fille .......................................................................................................

à participer au stage de Natation Synchronisée organisé par le Ballet Nautique de Strasbourg et le comité départemental de natation du Bas Rhin, stage qui se déroulera du 8 au 12 juillet 2013 ou du 19 au 23 août 2013 (rayer la date non retenue) au Centre Nautique de Schiltigheim.

Droit à l’image :

J’autorise (nous, parents, autorisons) le Ballet Nautique de Strasbourg (BNS) ainsi que les personnes désignées et autorisées par le BNS à prendre des images, photos et films, lors du stage désigné ci-dessus où je participe (où participe notre enfant) : OUI NON

Ces images pourront être accompagnées de sons enregistrés, de musiques et/ou commentaires.

Ces images pourront êtres utilisées lors de stage dans un but pédagogique ou ultérieurement pour la promotion de la natation synchronisée et la promotion des activités du Ballet Nautique de Strasbourg.

Date et signature du représentant légal (ou du participant majeur) :


Droit de rectification : Si les informations contenues dans le présent dossier d’inscription sont utilisées pour un fichier nominatif informatisé, elles sont soumises aux prescriptions de la loi 78-17 (art.34) « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, notamment en ce qui concerne le droit d’accès de modification, de rectification et de suppression des données pouvant être exercé par le membre du club. Le fichier de traitement informatique de données relatives à l’adhésion à fait l’objet d’une déclaration à la CNIL le 14 septembre 2009 sous le N° 1385557.

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

(Selon modèle du ministère de la Jeunesse et des Sports, Cerfa n°10008*02 et modèle FFN)

A compléter obligatoirement pour les enfants mineurs, facultatif les majeurs.

Nom et prénom : ……………………………………………………………………
Traitement en cours (médical, kinésithérapie, dentaire)

......................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
Allergies et asthme: préciser la cause et la conduite à tenir (si auto médication, le signaler)

......................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
Vaccinations à jour ? Oui Non

Si l’enfant n’a pas les vaccinations obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

Indiquer les difficultés de santé (accident, maladie, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation), préciser les dates et précautions à prendre.

......................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
Remarques utiles des parents

......................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
Nom, adresse et téléphone du médecin traitant : ........................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

En cas d’urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut, il leur faut demander l’autorisation au Juge des enfants ou au Procureur de la République. L’attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches.
Je soussigné(e) ......................................................................................................................................................

représentant légal de l’enfant : ..........................................................................................................................
autorise les médecins à pratiquer les examens, les interventions et toutes formes d’anesthésies jugées utiles pour mon enfant.
A ………………………….., le ………………2014,
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

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