Arthrose: l'espoir fait vivre le cartilage





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date de publication14.10.2016
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Zatopek n°11
Arthrose: l'espoir fait vivre le cartilage

Gilles Goetghebuer (Avec l'aide du Docteur Daulouède)

Pendant des années, l'arthrose était considérée comme un problème insoluble. Le médecine livrait son diagnostic en hochant la tête, l'air de dire "Mon pauvre vieux, vous allez déguster!" Mais ce temps là est révolu. Un tas de nouvelles méthodes de réparation du cartilage pointent à l'horizon. Suivez le guide!
L'os est un matériau merveilleux. Il est capable de supporter des pressions de l'ordre de deux tonnes au centimètre carré. C'est tout de même quatre fois mieux que l'acier ou le béton armé. Il est aussi doué d'une extraordinaire capacité de régénération. Saviez-vous par exemple qu'au rythme des allers et venues du calcium dans le squelette, on renouvelle entièrement son ossature tous les sept ans? Et ce n'est pas tout. L'os est aussi capable de grandir dans la première partie de la vie, de se réparer tout seul en cas de fracture, de se renforcer en fonction des contraintes et même de faire preuve d'une certaine souplesse dans le mouvement (... juste ce qu'il faut). Bref nous n'aurions que des raisons de nous réjouir d'être dotés d'une si belle charpente si elle n'avait, elle aussi, son talon d'Achille: le cartilage. Vous le savez, on désigne ainsi le revêtement blanc vaguement translucide d'une épaisseur d'un demi centimètre qui couvre l'os au niveau des articulations et qui permet aux surfaces articulaires de glisser les unes contre les autres, un peu comme le fait une savonnette mouillée sur le bord de la baignoire. C'est grâce au cartilage que nos gestes sont si fluides. Problème: il est aussi très fragile! Et surtout, il est pratiquement incapable de cicatriser tout seul en cas de blessure. Déserté par la circulation sanguine, il se nourrit par imbibition à partir du liquide synovial qui lubrifie l'articulation. Pour rester dans les analogies de salle de bains, cela signifie qu'un petit coup dans le cartilage possède à peu près autant de chance de guérir qu'une fissure dans le fond du lavabo... Or cela est fort susceptible de se produire en cas de chute ou de choc direct. Puis le cartilage s'use aussi avec l'âge, surtout aux endroits où les contraintes mécaniques sont les plus fortes comme le genou ou la tête du fémur. Dans un premier temps, on ne s'en rend pas vraiment compte. Nous avons dit que le cartilage était dépourvu de vaisseaux sanguins. Il n'a pas de nerfs non plus. Au début sa disparition ne fait pas plus mal que lorsqu'on se coupe les ongles ou les cheveux. Mais il arrive un jour où son érosion met les os en contact les uns avec les autres. Et là, les douleurs surviennent et nous poussent parfois sur la touche. L'arthrose est la première cause d'arrêt de l'activité physique. Ils enragent alors, tous ceux et celles qui entendent bien le discours classique selon lequel il faut faire du sport pour garder la forme et la santé; qui sont tout à fait d'accord; qui voudraient bien; mais qui en sont empêchés en raison d'articulations défaillantes.
Attention la porcelaine
Il en va de l'arthrose comme de quasi toutes les maladies: il vaut mieux ne pas l'attraper que d'essayer d'en guérir. Comment faire? L'une des meilleures façons de s'y prendre consiste déjà à éviter le surpoids. D'après les statistiques, les kilos en trop peuvent multiplier par neuf le risque de détruire ses articulations. Cela s'explique par la pression accrue qui s'exerce sur les surfaces. Mais pas seulement. Le stockage de la graisse partout dans l'organisme et notamment aux abords de l'articulation favorise aussi la libération de substances très agressives pour les cartilages (les adipocytokines). On comprend alors pourquoi l'arthrose des obèses survient autant sur les articulations dites portantes (pieds, genoux, hanches) que sur les articulations non portantes comme celles des doigts (du moins pour ceux qui n'ont pas l'habitude de marcher sur les mains). En matière de prévention, il n'existe pas beaucoup d'autres conseils à prodiguer: maintenir son poids de forme, c'est tout. Et attention aussi aux ablations de ménisques. Cette intervention considérée comme bénigne par le passé a entraîné une augmentation en flèche du nombre d'arthroses du genou. En cas de lésion, privilégiez plutôt les alternatives à base de patience et de kinésithérapie. Enfin, il faut tenir compte des facteurs génétiques. Certaines familles sont tout simplement dotées de cartilages plus solides que d'autres. On ne peut rien y faire. Et le sport? Pendant longtemps, on avait plutôt tendance à mettre les arthrosiques en garde contre sa pratique. On craignait en effet qu'ils n'aggravent leurs lésions. Aujourd'hui, on est moins catégorique. L'activité physique présente plusieurs avantages. Elle permet de conserver une bonne musculature et des études ont montré que l'arthrose du genou s'installait d'autant plus facilement qu'on manquait de force au niveau des cuisses. L'effort lui-même possède des vertus anti-inflammatoires qui permettent d'échapper aux crises. De plus, il apparaît que le cartilage est sensible aux contraintes. Il se renforce lorsqu'il est soumis à des pressions et se délite au repos jusqu'à adopter parfois une consistance quasiment gélatineuse. C’est pourquoi il faut essayer de garder ses habitudes sportives, même courir lorsque c'est possible, en veillant seulement à privilégier les sorties sur terrain meuble et sur des distances raisonnables. Lesquelles? Impossible de le dire précisément! Cela dépend de la constitution de chacun. Basez-vous alors sur l'évolution des douleurs. L'arthrose est une maladie qui exige un maximum de dialogue avec son propre corps.
Lisez la notice
Ce premier paragraphe consacré aux méthodes de prévention vous a laissé sur votre faim. Gageons que le second aura le même effet. De fait, il existe assez peu de traitements efficaces contre l'arthrose. A l'apparition des premières douleurs, la plupart des coureurs réagissent par la prise d'anti-inflammatoires. Ensuite, ils augmentent les doses pour continuer à s'entraîner jusqu'à atteindre des proportions industrielles avec tous les problèmes annexes que l'on imagine aisément comme les maux de ventre et l'impression désagréable que, sans médicaments, on n'est plus capable de rien. Et c'est vrai. Les anti-inflammatoires permettent de tenir le coup. Mais évidemment, ils n'apportent aucune solution au problème. Celle-ci viendra-t-elle des thérapies géniques? Des expériences tout à fait convaincantes ont effectivement permis de relancer la production de cartilage grâce à l'incorporation d'un gène codant (interleukine 1 receptor antagoniste). Mais c'était chez des lapins... Chez l'homme, ces thérapeutiques restent pour le moment dans le domaine de la recherche. Et que dire des traitements chondroprotecteurs? On désigne par là toute une classe de médicaments -ou compléments alimentaires- qui, comme leur nom l'indique, sont censés protéger les chondrocytes (cellules du cartilage). Les plus souvent cités sont le "sulfate de chondroïtine" tiré des cartilages d'animaux (surtout vaches, cochons, mais aussi les poulets et les requins) et le sulfate de glucosamine (extrait des carapaces de crevettes, de langoustines, de crabes). On note au passage que la teneur exacte et l'origine de ces composants dans des préparations souvent originaires de Chine restent souvent assez mystérieuses. Sans entrer dans le détail de leur nature chimique compliquée, retenez aussi que ces molécules à base de sucres assument un rôle important dans la constitution du cartilage, notamment grâce à leur capacité à bien retenir l'eau. Bien sûr, il y a quelque chose d'un peu magique à manger du cartilage pour faire du cartilage. Beaucoup de spécialistes pensent d'ailleurs que ce traitement n'agit pas mieux qu'un vulgaire placebo. En même temps, il existe aussi des études qui leur accordent tout de même un avantage, notamment chez des patients jeunes au tout début de la phase de dégénérescence. Quoi qu'il en soit, ce type de traitement n'a rien de miraculeux. En plus cela revient assez cher puisqu'il faut prendre ces comprimés sur des très longues périodes de temps, voire toute la vie, et que le traitement est peu ou pas du tout remboursé par la sécurité sociale. Comptez entre 20 et 80 euros par mois.
Acide hyaluronique: vérifiez l'huile!
Pour encourager le cartilage à se réparer, on a aussi essayé la manière forte. On a foré, gratté, nettoyé le cartilage. On a même fait des petits trous dedans en espérant que les cellules cartilagineuses profiteraient de ces tunnels pour conquérir de nouveaux territoires. Sans succès. Aujourd'hui, ces anciennes techniques ont pratiquement toutes été abandonnées au profit de l'injection d’acide hyaluronique. De quoi s'agit-il? Le mot "hyaluronique" dérive du grec "hyalos" qui signifie "vitreux" puisqu'à l'origine la substance a été isolée dans l'"humeur vitrée" de l'œil, autrement dit le gel qui remplit le globe oculaire. Depuis les années 70, on utilise la substance en ophtalmologie lorsqu'on opère une cataracte, un glaucome ou que l'on procède à une transplantation de cornée. Mais l'acide hyaluronique existe ailleurs dans l'organisme, notamment dans le liquide synovial qui baigne la capsule articulaire. On peut donc, en cas d'arthrose (et surtout au niveau des genoux), procéder à une injection du produit dans le but de conserver une bonne lubrification de l'articulation et, peut-être même, favoriser une régénération du cartilage. Cette opération revient en somme à mettre de l’huile dans une charnière grippée. On parle parfois de "prothèse visqueuse temporaire" par opposition aux prothèses solides qui interviennent en dernier ressort pour remplacer l'articulation malade. L'opération se déroule très simplement dans le cabinet du médecin qui vide une grosse seringue dans le genou de son patient. La plupart d'entre eux ressentent alors une amélioration de leur état pendant une période qui peut durer jusqu'à 8 mois. Ensuite les douleurs réapparaissent et éventuellement, on recommence. Evidemment, cela implique d'avoir les moyens. Chaque injection coûte +/- 120 euros et les organismes de sécurité sociale n'interviennent que partiellement et toujours sous condition. Enfin, on peut nourrir quelques réticences, surtout lorsqu'on sait qu'une des méthodes de production de cet acide hyaluronique passe encore par l'extraction de la molécule sur des milliers de crêtes de coq récoltées dans les abattoirs.
Les greffes prémonitoires
Si le cartilage d'origine ne remplit plus son rôle, certains se sont dit que l'on pourrait utiliser le cartilage d'un autre qui n'en aurait plus besoin: un mort par exemple. Des techniques existent dans ce sens. Mais elles posent les problèmes de toutes les greffes comme le rejet du greffon ou la transmission éventuelle de maladies. En juillet 2006, un jeune sportif du Minnesota est mort à la suite d'une greffe de cartilage qui a mal tourné. L'enquête a démontré que l'entreprise du New Jersey qui avait mis le corps à disposition des chirurgiens n'avait pas observé toutes les règles de prudence. On apprenait par exemple que le donneur était resté 19 heures à température ambiante avant qu'on ne procède à l'extraction des tissus. A défaut de concerner le cadavre, ce défaut de réfrigération eut pour conséquence de refroidir les ardeurs des partisans des allogreffes (lorsque le donneur est différent du receveur) pour orienter plutôt les soins vers les autogreffes (le donneur et le receveur sont une seule et même personne). La méthode consiste à prélever du cartilage dans une zone non portante de l'articulation pour le réimplanter dans la zone abîmée. La technique dite "de la mosaïque" mise au point par le professeur hongrois Hangody dans les années 90 consiste à forer des petits trous dans l'os (+/- 1,5 cm de profondeur) et à les remplir de cartilage sain. Chaque greffon est espacé d’un millimètre et le tout donne un aspect de mosaïque très intéressant. Si tout se passe bien, une cicatrisation définitive survient deux mois et demi plus tard et on aboutit enfin à cette régénération du cartilage derrière laquelle on court depuis si longtemps. Que se passe-t-il ensuite? A vrai dire, on ne sait pas. La technique est trop récente pour bénéficier du recul nécessaire. Ce nouveau cartilage tient-il le coup ou risque-t-il de s'abimer à son tour? Mystère et boule de chondrocytes!
Les facteurs de bonnes nouvelles
Il existe encore une dernière méthode pour soigner le cartilage et celle-ci s'inscrit dans les progrès récents de la médecine qui permettent une meilleure maîtrise des facteurs de croissance cellulaire. On désigne par là toute une famille de substances qui agissent au niveau local pour produire de nouvelles cellules: peau, muscles, neurones, etc. L'identification de leur rôle dans le processus de cicatrisation valut à l'Américain Stanley Cohen et à l'Italienne Rita Levi-Montalcini de décrocher le Prix Nobel de médecine en 1986. Depuis lors, on a fait encore beaucoup de progrès. Ainsi on connaît mieux les différents facteurs de croissance en fonction des tissus sur lesquels ils agissent et et on peut même les produire à la demande, soit par génie génétique, soit par extraction dans des échantillons sanguins. N'ayons pas peur des mots: c'est une révolution! Cette nouvelle médecine va vraisemblablement bouleverser tous les anciens modes opératoires. Pour les os, par exemple, on dispose désormais de BMP (Bone Morphogenic Protein) dont on se sert déjà comme engrais pour consolider une fracture récalcitrante ou fixer des vertèbres entre elles. La même avancée concernant le cartilage résoudrait à jamais le problème de l'arthrose; soit en agissant directement sur place; soit en prélevant des cellules cartilagineuses sur la personne puis en les cultivant en laboratoire. Grâce à un bon arrosage de facteurs de croissance, on peut pratiquement les multiplier à l'infini. Après 3 à 4 semaines de soins, on en récolte quelques dizaines de millions, on les transfère sur une membrane synthétique que l'on dépose comme un pansement sur la blessure, et le tour est joué. Bien sûr, il faudra qu'à la suite de l'intervention le patient observe une longue période d'immobilisation pour que la greffe "prenne". Celle-ci sera alors suivie d'une période prudente de rééducation. Mais si toutes les garanties sont prises, il semble qu'il soit parfaitement possible de refaire une articulation à neuf. Est-ce la fin de l'arthrose? Peut-être. En tous les cas, la méthode a déjà permis de remettre sur pied des sportifs célèbres que l'on croyait définitivement "out". Mais ces cultures de cellules ne constituent pas non plus une panacée. D'abord, elles demandent beaucoup de temps, et surtout elles sont bien trop chères pour prendre en charge tous les problèmes d'arthrose. Ensuite, si elles se révèlent relativement efficaces pour le genou, elles le sont nettement moins pour la hanche, plus difficile d'accès, et pour la cheville, dotée d'une telle mobilité qu'on ne trouve nulle part à prélever un petit bout de cartilage qui ne soit pas porteur. La recherche continue!

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