Protocole de soins palliatifs en ehpad





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universite paris diderot

Protocole de soins palliatifs en EHPAD

Diplôme universitaire d’évaluation des pratiques en gériatrie




Eric Galam

Année 2010-2011

Interne de médecine générale

Soutenue le 8 novembre 2011

REMERCIEMENTS :

Au Professeur Wolmark et à l’ensemble des intervenants pour la qualité de leurs enseignements et les connaissances apportées.

Au membre du Jury pour nous avoir fait l’honneur de présider la soutenance de ce diplôme universitaire

LISTE DES ABBREVIATIONS :

EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

SEP : sclérose en plaque

SASPAS : stage autonome en soins primaire ambulatoire supervisé

SFGG : société française de gériatrie et gérontologie

SFAP : société française d’accompagnement et de soins palliatifs

EMA : équipe mobile d’accompagnement

OMS : organisation mondiale de la santé

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

DGOS : direction générale de l’offre de soins

DGCS : direction générale de la cohésion sociale

ANAES : agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

SOMMAIRE :

  1. INTRODUCTION

  1. Définitions

  2. Les principes en soins palliatifs

  3. Pourquoi se poser la question des soins palliatifs en EHAPD ?

  1. Quelques chiffres

  2. Et dans l’EHPAD d’Enghien-les-Bains ?

  1. L’objectif du travail



  1. METHODOLOGIE

  1. Choix de la méthode de travail

  2. Recueil des données

  1. Entretien avec le médecin coordinateur

  2. Entretien avec les infirmières

  1. L’audit des dossiers

  1. Recueil des données

  2. Les résultats de l’audit

  1. Revue de la littérature



  1. REPONSES

  1. Douleur

  1. Introduction

  2. Protocole douleur en lui-même

  1. Rappel sur les différents types de douleur

  2. Comment prendre en charge la douleur ?

  3. Comment évaluer la douleur ?

  4. Comment traiter la douleur ?

  5. Protocole d’utilisation de la morphine

  6. Protocole d’utilisation du patch de FENTANYL

  7. Protocole de prévention et surveillance des effets indésirables des opioïdes

  8. Tableau d’équianalgésie

  1. Prise en charge des autres symptômes

  1. La dyspnée

  2. Les soins de bouche

  3. L’hydratation



  1. LES CONTACTS



  1. CONCLUSION



  1. ANNEXES



  1. BIBLIOGRAPHIE

I. INTRODUCTION
Les soins palliatifs sont nés en Angleterre dans les années 1970 avec Cicely Saunders.

En France, le développement des soins palliatifs est récent : la création de la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs date de 1989 et la première loi sur les soins palliatifs, faisant de l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement un droit pour tous date de Juin 1999.


  1. Définitions


Les soins palliatifs sont définis, dans les recommandations de 2002 sur les modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs, comme : « des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes ; d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée. Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent de provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée ou terminale ainsi qu’à leur famille et à leur proche. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade et de ses proches, l’action des équipes soignantes ».
La phase terminale : elle correspond aux derniers jours de la vie. Le décès est imminent et inévitable en l’absence de réanimation. Pour une majorité de personnes, les soins palliatifs se résument aux soins de la phase terminale alors que ce sont des soins continus, mise en place bien en amont de cette phase.
L’agonie : elle correspond aux dernières heures ou minutes de la vie.
La sédation : elle vise le soulagement des symptômes intolérables.
L’abstention thérapeutique : c’est la décision de n’entreprendre aucune intervention autre que celles concernant les soins de confort.
L’obstination déraisonnable : c’est le fait de refuser par un raisonnement buté de reconnaître qu’un homme est voué à la mort et qu’il n’est pas curable. Elle désigne l’attitude des médecins qui utilisent tous les moyens médicaux pour garder en vie une personne, sans réflexion sur la notion du rapport bénéfices/risques.
L’euthanasie : c’est une action ou une omission dont l’intention première est la mort d’un malade pour supprimer ses souffrances.


  1. Les principes en soins palliatifs :


La définition ci-dessus des soins palliatifs retrouvée dans les recommandations de 2002 sur les Modalités de prise en charge des adultes nécessitant des soins palliatifs, reprend bien l’ensemble des principes en soins palliatifs.

Les soins palliatifs sont des soins actifs, qui n’ont pas pour objectif de combattre les causes de la maladie mais cherchent à améliorer la qualité de vie des patients. « C’est ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire ».

Ce sont des soins continus, qui ne concernent pas seulement les derniers jours ou les dernières heures. Souvent associés à la phase terminale de la maladie, les soins palliatifs sont au contraire une continuité, une complémentarité et non une opposition aux soins curatifs. Les soins palliatifs sont présents dès le début de la maladie grave, s’adaptant constamment à l’état de santé du patient et à ses besoins.

Les soins palliatifs concernent toutes les personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase terminale. Ils ne sont pas restreints aux seules personnes atteintes de cancer. Ils concernent également les personnes atteintes d’affection neurologique (SEP, maladie de Parkinson…..) et bien d’autres pathologies.

Les soins palliatifs prennent en compte non seulement les symptômes physiques, comme la douleur dont l’évaluation et le traitement est une obligation légale (Loi d’Avril 2002 dite loi Kouchner, relative aux droits des malades) ; mais également les besoins psychologiques, sociaux et spirituels.

Cette définition reprend également en quelques lignes les principes énoncés dans la loi de 2005 dite loi Léonetti, sur l’obstination déraisonnable. Cette loi permet en effet de ne pas poursuivre des actes thérapeutiques si ils sont inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effets que le seul maintien artificiel de la vie.

Les soins palliatifs s’opposent complètement au principe d’euthanasie qui consiste à donner la mort dans le but de soulager des souffrances. Les soins palliatifs ne donnent pas la mort mais soulage les symptômes et accompagnent le malade et ses proches.

Enfin, les soins palliatifs sont réalisés par une équipe pluridisciplinaire, qui peut s’aider de bénévoles formés à l’accompagnement pouvant intervenir auprès du patient et de leur proche.


  1. Pourquoi se poser la question de soins palliatifs en EHPAD ?




  1. Quelques chiffres :


En soixante ans, entre 1950 et 2010, la population française est passée de 45,5millions à 62,8 millions.

Le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans est passé de 1,4 million à 4 million.

Le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans est passé de 200000 à 1,6 millions.

Les EHPAD accueillent environ 660000 personnes.

Un quart des décès enregistrés en France chaque année (soit environ 100000) surviennent en EHPAD.

Il y a de plus en plus de personnes âgées en EHPAD, qui sont de plus en plus âgées et poly pathologiques.

L’EHPAD constitue de plus, dans la majorité des cas le dernier lieu de vie de la personne.

Il est donc légitime de se poser la question des soins palliatifs dans ces établissements.

Les soins palliatifs en EHPAD sont non seulement une obligation légale mais également une démarche de qualité.


  1. Et dans l’EHPAD d’Enghien les bains ?


J’ai eu l’occasion dans le cadre du SASPAS en fin d’internat, d’effectuer une demi-journée par semaine pendant 6 mois dans une EHPAD à Enghien-les-Bains. J’y ai exercé le travail de médecin coordonnateur.

Cette EHPAD accueille 73 résidents, et peut en accueillir 2 temporairement.

Le nombre de décès pour l’année 2010 était de 24.

Lors de ce stage, le médecin coordonnateur m’a proposé de travailler sur la question des soins palliatifs dans l’établissement, partant de la constatation que les soignants avaient l’impression d’être intervenu tardivement dans la prise en charge des personnes en fin de vie et que cette prise en charge devait être améliorée.
La question étant : comment améliorer la prise en charge des personnes âgées en fin de vie dans cette EHPAD ?


  1. L’objectif du travail


L’objectif de mon travail était d’établir un protocole de soins palliatifs destiné aux soignants (médecins, infirmières, aides soignantes) pour permettre d’améliorer la prise en charge des résidents en fin de vie de l’établissement.

II. Méthodologie


  1. Choix de la méthode de travail


Pour pouvoir établir le protocole de soins palliatifs, plusieurs étapes ont été nécessaires.

Premièrement, m’entretenir avec le médecin coordonnateur pour connaître ses attentes et les thèmes qu’il souhaiterait voir traités.

Deuxièmement, m’entretenir avec les infirmières de l’EHAPD afin de connaître leurs ressentis en matière de prise en charge des soins palliatifs et leurs attentes quant au protocole.

Troisièmement, réaliser un audit, dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles sur les soins palliatifs dans l’établissement pour connaître ce qui se fait ou ne se fait pas.

Quatrièmement, faire une revue de la littérature sur les thèmes des soins palliatifs afin de pouvoir établir un protocole sur des bases solides.

Dernièrement, soumettre le protocole au médecin coordonnateur et aux infirmières pour étudier la faisabilité de celui-ci au sein de l’établissement, et apporter si nécessaire des modifications pour le rendre applicable.


  1. Recueil des données :




  1. Entretien avec le médecin coordonnateur


Le médecin coordonnateur attendait du protocole :

  • Un protocole applicable à l’établissement

  • Basé sur des sources fiables

  • Abordant les thèmes suivants : la douleur, la dyspnée, l’hydratation




  1. Entretien avec les infirmières


Un entretien a été réalisé avec les deux infirmières de l’établissement.

De cet entretien émanait les faits et thèmes suivants :

  • Concernant la douleur : # aucune échelle n’est utilisée pour évaluer la douleur

# l’évaluation de la douleur n’est pas tracée dans le dossier patient

# les infirmières souhaitaient un protocole d’utilisation de la morphine et un protocole d’utilisation du patch de Fentanyl

# elles étaient demandeuses d’une formation sur la douleur

  • La décision d’entrée en soins palliatifs : les infirmières souhaitaient que les médecins inscrivent dans le dossier du patient la décision d’entrée en soins palliatifs

  • L’arrêt des traitements : volonté de voir inscrit dans le dossier médical l’arrêt des traitements par voie orale

  • Les soins de bouche : créer un protocole pour la prise en charge des soins de bouche et impliquer les aides soignantes de manière active dans ces soins

  • L’hydratation : le fait d’arrêter l’hydratation de personnes en fin de vie posait un problème pour une des infirmières, assimilant cette décision à un abandon de la prise en charge.

  • L’accompagnement : du patient lorsqu’il est isolé mais aussi de la famille ; la gestion de famille étant parfois difficile.




  1. L’audit des dossiers




  1. Le recueil des données :


Dans le cadre de l’élaboration du protocole de soins palliatifs, un audit a été réalisé par mes soins.

L’audit a porté sur les dossiers des 30 derniers résidents décédés.

Dans le cadre d’un travail sur les soins palliatifs, il m’a semblé pertinent d’auditer sur :

  • La présence dans le dossier de soin de la décision d’entrée en soins palliatifs

  • La présence dans le dossier de soins de la décision d’arrêt des traitements per os

  • Concernant le thème de la douleur : la traçabilité d’une évaluation douleur dans le dossier ; l’utilisation d’une échelle pour évaluer l’intensité de la douleur ; la prescription d’un traitement antalgique ; la réévaluation de l’efficacité du traitement.



Cf Annexe 1 : grille de l’audit


  1. Le résultat de l’audit :


L’audit a porté sur les dossiers des 30 derniers résidents décédés dans l’EHPAD, période s’étalant de Juillet 2011 à Août 2009. Les résidents décédés lors d’une hospitalisation ont été exclus.

Sur les 30 dossiers audités, les résultats étaient les suivants:

- concernant la décision de débuter les soins palliatifs : la décision de prise en charge palliative a été retrouvée dans un seul dossier.

- concernant la décision d’arrêter les traitements per os : elle était notifiée dans 3 dossiers, soit 10%.

- concernant la prise en charge de la douleur : les résultats figurent dans le tableau suivant :

Sur les 30 dossiers audités :




Nombre de dossiers

Pourcentage

Evaluation douleur dans le dossier

16

53%

Utilisation d’une échelle

0

0%

Prescription d’un traitement antalgique

15

50%

Réévaluation traitement

7

23%
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