3. Examen clinique





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titre3. Examen clinique
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Douleurs Abdominales

I.Introduction


Motif le plus fréquent de consultation aux urgences

Crainte de l’appendicite

Diagnostic étiologique parfois difficile

    1. Difficulté liées à l’Age

    2. Diagnostic de l’appendicite ne se fait qu’à partir d’un bon examen clinique (pas d’examen complémentaire indispensable normalement).

    3. Angoisse des parents


II.Appendicite aigue


L’appendice est un organe creux, juste en dessous de la jonction iléo-caecale, organe borgne, riche en plaques de Peyer.

C’est une obstruction de la lumière appendiculaire. Cette obstruction peut être causée par:

      • Stercolithe (selles en pierre de 5-8 mm ) qui obstrue la lumière appendiculaire ,

      • Oxyurose : présence de petits vers qui résulte d’un contact chien-enfant, rencontrée dans les familles qui ont un chien. On aura un prurit anal

      • L’hypertrophie des plaques de Peyer

      • Corps étranger

Elle va entrainer une infection évoluant vers la suppuration (peut guérir seule mais très rarement)

  • Fièvre générale et hypertrophie des ganglions cervicaux possible.

  • Évolution vers la perforation : péritonite (le pus se répand) ou évolution vers une réaction des anses intestinales (perforation localisée) avec une abcès qui va lui aussi se perforer (péritonite en 2 temps)

1.Complications


  • Perforation en un temps.

  • Perforation en deux temps :

    • Abcès : les anses digestives se collent.

    • Perforation secondaire de l’abcès.

  • Perforation en trois temps :

    • Abcès qui reste collecté : plastron de cloisonnement.

    • Ce perfore plus tard.

  • A l’origine d’une péritonite dans tous les cas.

2.Diagnostic clinique


  • Douleur de la fosse iliaque droite.

  • Nausées, vomissements (mais inconstant)

  • Psoïtis (soulagement lorsque la cuisse est fléchie sur le bassin car muscle psoas est au repos  faire monter des marches à l’enfant pour observer le psoïtis

    • Flexion de la cuisse sur le bassin.

  • Gêne à la marche. Le patient marche le tronc courbé vers l’avant et vers la droite pour calmer la douleur (utile chez l’adolescent qui cherche à minimiser ses symptômes)

  • Fièvre à 37°8 à 38°5.

  • Constipation (aussi chez l’adulte) mais chez l’enfant la diarrhée possible.

  • Enfant rassuré par la présence des parents.


3.Examen clinique


  • Déroulement de l’examen :

  • Commencer par l’hypochondre gauche (région opposée)

  • Un enfant avant 7 ans ne peut pas définir clairement la région douloureuse (montre souvent l’ombilic)



  • Point de Mac Burney : union du 1/3 externe et des 2/3 internes d’une ligne qui lie l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Zone de projection topographique de l’appendice normal (attention difficile à trouver en cas d’obésité, topographie différente et palpation plus difficile).



  • Recherche d’une DÉFENSE (réaction de l’enfant et de la paroi, qui engendre une douleur) lors de la palpation du point de Mac Burney.

    • Peut être associée à une flexion de la cuisse pour essayer de minimiser la douleur = mouvement de retrait

    • L’appendicite est un examen clinique ! à partir du moment où il y a une défense → chez le chirurgien !



  • Orifice herniaires : pour ne pas passer à coté d’une torsion de testicule.

    • Examen systématique des organes génitaux externes du garçon.



  • Toucher rectal : lorsque la symptomatologie n’est pas évidente au cas où l’appendice est en rétro-rectal (si on ne trouve pas de défense, on doit absolument faire un toucher rectal).

    • Systématique chez l’adulte ! (si défense douteuse, avec appendice retro-caecale)



  • Examen ORL : parfois causée par une hypertrophie des plaques de Peyer.

    • Recherche des adénopathies, angines, elles peuvent s’accompagner des douleurs abdominales

  • Examen pulmonaire : infection pulmonaire aigue (pneumonie) du lobe inférieure droit est à l’origine d’une pseudo-appendicite. En effet présence de défense due à la douleur intense et peut simuler un tableau appendiculaire

    1. Hors sujet aujourd’hui : infection pulmonaire aigue du lobe supérieur et moyen droit peu donner une douleur pseudo-méningée.



  • Voies urinaires : recherche de leucocytes altérés dans les urines.

    • Tester avec bandelettes urinaires (réactive) et devant le moindre signe, faire un ECBU !!!!



  • Eruption cutanée : pas d’opération si éruption cutanée telle que rougeole s’il n’a pas été vacciné.



  • Gêne à la marche : en cas de gêne à la marche attention à bien examiner l’articulation de la hanche et vérifier s’il n’y a pas de blocage (en cas d’arthrite ou autre problème articulaire).



  • Adolescente : recherche dans les urines de β-HCG en cas de grossesse.


4.Examens complémentaires

a)Radiologie (n’est pas un examen de 1er intention)


  • ASP (Abdomen sans préparation) : en station debout de face, station verticale.

    • La seule chose pathognomique : c’est la présence d’un stercolithe dans l’appendice !

      • Image Blanche de 8-9mm de diametre

  • On regarde s’il y a la présence de stércolithe (calcification de l’appendice si obstacle ancien).

    • Image qui ressemble à un calcul mais pas la place de l’uretère.

  • Présence de niveau hydro-aérique en fosse iliaque droite. (peuvent évoquer des occlusions, hanses collées)

    • Problème purement intestinal (gastroentérite débutante ou avérée) ou si contact d’appendice ou abcès en voie de formation.

  • Scoliose lombaire à concavité droite : position antalgique (cela confirme le diagnostic) de l’appendicite


b)Echographie


  • Examen de 1er intention ++++

  • Opérateur dépendant. Et à condition que la personne ne soit pas obèse.

  • Augmentation de volume de l’appendice. (Supérieur à 8 mm)

  • Infiltration de graisse autour de l’appendice avec un petit épanchement.



  • Stércolithe : non visible sur la radio car pas encore calcifié, mais obstacle à l’intérieure de la lumière appendiculaire visible à l’échographie.

  • Dilatation d’anses iléales.



  • Obligatoire en cas de recherche d’une autre étiologie :

  • Voies urinaires : dilatées ou pas ? présence de lithiase ou pas ?

  • Kyste de l’ovaire : douleur à droite, mais il n’y a pas de défense.

  • Vésicule biliaire : ++ filles qui ont des lithiases biliaires à 9-10 ans , du à un régime alimentaire mal-équilibré

  • Tumeur.

    • Tumeur abdominale (néphroblastome, par exemple)

  • Adenolymphite mésentérique : hypertrophie des ganglions lymphatiques au niveau du mésentère, de moins d’un centimètre.

    • Parfois accompagnés de diarrhées, douleur par crise (prédomine en fosse iliaque droite), devient tout pâle, plié en deux.

    • Se passe et recommence.

      • Dans les années 80 – 4/5enfant était opéré pour rien, car on confondait avec l’appendicite

c)Biologie


  • NFS :

  • En principe hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles > 10 000.

  • Parfois normale.

  • CRP > 5. Mais parfois seulement, secondaire

  • Clinos urinaires : négatif.

  • A vérifier 12 heures à 24heures après si les résultats ne sont pas indicatifs.

5.Conduite à tenir : CAT


  • Diagnostic évident :

  • Fièvre, défense, hyperleucocytose (14-15k )

  • On donne le cas au chirurgien !



  • Diagnostic non évident :

  • Pas de défense.

  • Courte hospitalisation : nouvel examen clinique 12heures après, nouveau bilan biologique (NSF, écho, température, surveillance si adenolymphite mésentérique).

    • Lymphocytose de 20% à 40%

    • PNN diminué

6.Formes cliniques


  • Selon l’âge : en dessous de 5 ans attention : évolution progressive vers l’abcès appendiculaire.

    • L’enfant va être calme, ronchon, mais l’examen clinique est difficile

    • Diarrhée possible ! (souvent traité pour gastro entérite à tort).

    • Si DÉFENSE +++ → ÉCHOGRAPHIE ++++

  • Selon la topographie :

  • Méso cœliaque : douleur péri-ombilicale. (l’appendice se situe à l’intérieur)

  • Pelvienne : signes urinaires ou pseudo douleur gynécologique chez la fille réglée.

  • Retro-caecale : douleur lombaire avec Psoïtis. (entre la paroi post de l’abdomen et le caecum)

    • Faire un TR


7.Diagnostic différentiel


  • Pneumonie lobe inférieur droit. Radiographie : opacité.

  • Diabète : glycosurie.

    • Douleur abdominale de décompensation chez un enfant qui se leve la nuit pour aller aux toilettes

    • Faire les bandelettes urinaires

  • SHU (Syndrome Hémolytique-Urétique) : hémoplaquettose, douleur abdominale avec parfois élévation de la créatinine.

    • Origine : intoxication par E.coli, qui entraine un syndrome dysentérique (diarrhée, douleur Abdo) avec une insuffisance urinaire, fièvre, oligurie et des Schizocytes (formes anormales des GR)

      • AEG → faire ionogramme pour voir la créatinémie (insuffisance rénale)



  • Kawasaki (échographie abdominale et cœur) : fièvre importante avec parfois éruption purpuracée fine du visage, signes oculaires, une défense. Meurt d’infarctus durant l’opération.

    • Survient chez l’enfant avec une fièvre au long cours

    • Douleur abdominale

    • Signes accessoires : desquamation de la peau de la main, iridocytie ?



  • Purpura rhumatoïde : purpura au niveau des chevilles, douleurs abdominales à répétition, hydrocèle possible chez le garçon.

    • Éruption cutanée, avec des petechies situées au niveau des mb inf , aggravée par l’orthostatisme , douleur au niveau des articulations , présence d’oedème ( ↑ du volume scrotal , Hydrocelle )

  • Fièvre pré-éruptive.

III.Péritonites

A.Diagnostic clinique


  • Début brutal avec altération de l’état général.

  • Grave mais facile à diagnostiquer

  • Battement des ailes du nez (choc septique)

  • Fièvre élevée. 39-40°C

  • Vomissements.

  • Contracture :

  • Ventre qui ne respire pas, chez les sujets maigres on observe les muscles tendus. Abdomen avec muscles tendus en bateau avec douleur diffuse de tout l’abdomen, respire avec les ailles du nez qui battent

  • Différence avec la défense : c’est nous qui la provoquons, ici elle est présente avant.



  • Signe de perforation d’un organe creux : chez l’enfant souvent appendicite, plus rarement perforation d’un ulcère chez l’adolescent.

  • La douleur se généralise à tout l’abdomen si on le touche

  • Réanimation préopératoire et antibiothérapie.

B.Autres étiologies


  • Douleurs de siège variable selon l’étiologie

  • Etiologie orientée selon l’âge, le sexe, les signes associés.

  • Examen clinique complet (orifices herniaires, bourses, toucher rectal).





IV.Invagination intestinale aigue


  • Âge : 5mois à 5ans souvent.

  • Première cause d’accident médical causant la mort de l’enfant

  • Dans un contexte d’une infection virale, d’adenolymphite de 5 à 18mois. (5 ans max !!! → après très rarement)

    • L’invagination est due à un trouble du peristaltisme qui intéresse la partie terminale de l’iléon, qui est très riche en organes lymphoïdes

    • Vers 5-6 mois, les enfants présentent des modifications de leurs flores intestinales microbienne ( ← correspond à l’élargissement du régime alimentaire)

    • 6 mois : disparition de la protection des Ac maternels, → l’enfant développe sa propre identité au niveau des infections extérieurs et des Anticorps → on aura donc une possibilité de voir des infections (otites , rhinopharyngites, adénopathie rhino-pharyngites)

    • un morceau d’intestin entre dans le segment d’aval : péristaltisme en amont, perte du peristaltisme en aval : l’iléon rentre dans le caecum à causes de différents facteurs : infection, caecum mobile, régime alimentaire, acquisition immunité)



  • Cause organique :

  • Diverticule de Meckel. (congénital, reliquat du canal allantoïdien) reste chez 7% de la population et reste sur le bord de l’iléon

    • Peut être un point de départ de peristaltisme

  • Polypose : jusqu’à 18ans.



  • Causes tumorales telles que le lymphome (de plus en plus fréquent chez les jeunes à cause de pesticides).

A.Tableau clinique


  • Des crises/douleurs brutales et violentes, avec des crises qui seront fréquentes, longues

  • L’enfant aura une crise de douleur, suivie d’une période calme, durant laquelle il refuse de s’alimenter.

  • Accès de pâleur.

  • Période d’accalmie (reprend activité normale pour l’âge mais refuse de boire).

  • Nouvelle crise douloureuse et période d’accalmie plus courte. Plus le temps passe plus les crises sont longues et les périodes d’accalmie courtes.

  • Rectorragie tardive. Il ne faut pas attendre une rectorragie pour faire le diagnostic.

  • Le boudin d’invagination évolue si on ne fait rien, il peut être sous hépatique et le colon peut contenir un bout de caecum qui contient lui même de l’iléon … masse mobile douloureuse sous hépatique palpable

  • Le mésentère contient des vaisseaux et des nerfs, s’il est coincé dans la valvule iléocæcale, ça va tirer sur les nerfs et va entrainer une douleur, entraine un œdème qui va coincer le retour veineux, le sang va stagner à l’intérieur de la muqueuse et va provoquer la rectorragie. On peut même avoir une nécrose si cela atteint les artères

B.Conduite à tenir


  • Toujours y penser.

  • Deuxième cause de décès des enfants dans cette tranche d’âge.

  • Tableau de gastro-entérite, mauvais diagnostic et l’enfant décède par perforation.

  • ASP et échographie (importante pour diagnostic +++).

  • Lavement sous prémédication ou sous anesthésie générale.


V.Grosses bourses


  • Douleurs abdominales associées.

  • Deux causes auxquelles il faut penser :

  • Hernie inguinale étranglée :

    • Perte d’extensibilité (hernie bloquée).

    • Perte d’extensivité (quand l’enfant pousse elle n’augmente pas de volume).

    • Elle est douloureuse (alors que hernie classique n’est pas douloureuse).

  • Torsion de testicule : difficile chez l’adolescent qui minimise la douleur testiculaire.

    • Palper les testicules !!!!

    • Bourse augmenté de volume.

    • Testicule douloureux et rétracté à l’anneau.

    • Opération en 6 heures.



  • Bourses d’augmentation de volume brutale :

  • Hernie inguinale par persistance du canal périnéo-vaginal. Quelque fois chez le prématuré, il peut être ouvert et les anses digestives descendent.

    • Extensive, impulsive, non douloureuse et réductible (si on appuie dessus).

    • Si elle est douloureuse, non extensible, non extensive : hernie étranglée.

      • Risque de nécrose intestinale ! URGENCE !



  • Torsion du testicule :

    • Douloureuse brutale du testicule vers l’abdomen, nausée, vomissement.

    • Prédominance dans la période néonatale et période pré-pubertaire.

    • Urgence chirurgicale, pas d’imagerie nécessaire !

    • À l’intérieur de la vaginale ou au dessus, atrophie dans les 6 heures



  • Orchite aigue :

    • Fièvre, brûlure mictionnelle, ECBU +, douleur épididyme et partie haute du testicule.

    • Si doute : faire exploration scrotale pour ne pas passer à côté d’une torsion de testicule.



  • Hydrocèle :

    • Pas de fièvre, pas de contexte douloureux, pas expansif, pas réductible.

    • Transillumination possible.

    • Persistance d’un étroit canal périnéo-vaginal (passement de liquide).



  • Bourses d’augmentation de volume chronique :

  • Testicule augmenté de volume d’un côté, pas douloureux.

  • Attention à la tumeur. Echographie + dosage de marqueurs (β-HCG, α céto-protéine).

VI.Chez la fille


  • A tout âge il faut penser à un kyste d’ovaire.

  • Douleurs pelviennes.

  • Parfois des vomissements.

  • Echographie : on ne peut pas s’en passer. +++++++



  • Torsion d’annexe saine possible.

  • Echographie normale : pas de kyste visible.

  • Crises douloureuses, pliée en deux, très localisé, pas de fièvre, ventre souple : il faut faire une cœlioscopie en urgence.

Si l’annexe est tordue on a 6heures pour la remettre en place sinon nécrose


Typeurs : Raoul Redis, Sophie Druenne

Correctrice : Sophie Druenne

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Date : 02/10/2012 Time: 00:02 minutes Pr macintosh hd:users:saintanger44:desktop:logo-upjv.gif

Words : mots

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