Nom collectivite





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Modèle AC 36 (mis à jour le 2 juillet 2012)

NOM COLLECTIVITE
Haute-Savoie

arrete DE CONGE POUR ACCIDENT DE SERVICE (AGENT REGIME GENERAL)
Le Maire (ou le Président) de ……………………………………………….,

Vu le code de la sécurité sociale,

Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires,

Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale,

Vu le décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 relatif à l’organisation des comités médicaux, aux conditions d’aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux,

Vu le décret n°91-298 du 20 mars 1991 portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet,
Vu le certificat médical initial (ou de rechute) en date du …………… constatant l’accident de service survenu le …………….,
Considérant que l’accident est reconnu imputable au service par le médecin conseil de la sécurité sociale le ……….,

(le cas échéant) Considérant que M……..a bénéficié d’un congé pour accident de travail d’une durée de 3 mois,

ARRETE


Article 1er - M.......................... est placé(e) en congé pour accident de service du …………. au ……… inclus.

Article 2 - M................................................ perçoit l’intégralité de son traitement pendant la période du ….. au ……., déduction faite des indemnités journalières versées par la CPAM

Ou pour une prolongation au-delà de 3 mois : l’agent est placé en congé sans traitement du ………. au ……………inclus. L’agent percevra des indemnités journalières versées par la CPAM.

La CPAM prendra en charge le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par l’accident de service.

Article 3 - Le Directeur Général des Services (Le Secrétaire de Mairie) est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera notifié à l'intéressé(e), et adressé en copie au Président du Centre de Gestion, et au Comptable de la collectivité.

Fait à .............................., le .......................

Le Maire

(ou le Président)

Le Maire (ou le Président) certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte et informe l’agent que le présent arrêté peut faire l’objet d’un recours contentieux devant le Tribunal Administratif de Grenoble dans un délai de deux mois à compter de la présente notification.
Notifié le .....................................

Signature de l’agent :




Modèle CDG74


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