Votre projet est-il implanté dans l’un des pays éligibles au programme AmplifyChange ?





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buddingAMPLIFYCHANGE FORMULAIRE DE DEMANDE: Subvention à l’Opportunité

Vérifiez votre admissibilité

Avant de remplir ce formulaire de demande, vérifiez que vous êtes admissible en répondant aux questions suivantes.Si la réponse à une de ces questions est «Non», nous sommes désolés, mais vous n'êtes pas admissible à une de nos subventions à l’Opportunité.



  1. Votre projet est-il implanté dans l’un des pays éligibles au programme AmplifyChange?

https://amplifychange.org/grant-model/opportunity/#who-should-apply

Oui







2. Faites-vous cette demande au nom d'une organisation ou d'un groupe? Veuillez noter que nous n’acceptons pas les demandes émanant d’individus seuls.

Organisation







3. Votre budget total, pour ce projet, est-il équivalent ou inférieur à 10.000 Euros ? Veuillez noter que nous n’acceptons pas les demandes dont le budget total est supérieur à 10.000 Euros.

Oui







4. Est-ce que votre projet répond à l'une ou plusieurs des thématiques suivantes :


Oui




  • Santé Sexuelle des Jeunes: Groupes qui plaident en faveur de l'éducation sexuelle des jeunes et/ou qui travaillent à mettre fin au mariage précoce et forcé

  • Violence à caractère sexiste:Organisations qui protègent et sauvegardent de la violence, y compris de la violence sexuelle et des mutilations génitales 

  • Stigmatisation et Discrimination: Groupesqui défient la stigmatisation ainsi que les lois et les attitudes discriminatoires, y compris pour des raisons du genre et de l'orientation sexuelle

  • Avortement à Risque:Organisations qui travaillent et font le plaidoyer pour mettre fin à l'avortement à risque, y compris à travers la décriminalisation et la réduction des préjudices

  • Accès pour des Personnes/Groupes Marginalisée et Vulnérables: Groupes qui travaillent à augmenter l'accessibilité des services de santé reproductive pour les plus marginalisés, vulnérables et défavorisés


Si vous pouvez répondre à l’ensemble des questions ci-dessus par ‘oui’, vous êtes admissible, et pourrez présenter une demande de subvention à l’Opportunité. Remplissez alors le formulaire de demande Opportunité, ainsi que le budget annexé à ce formulaire de demande.
Veuillez s’il vous plait vous référer aux lignes directrices de ces subventions à l’Opportunité pour obtenir plus informations.





Instructions



  • Nous vous recommandons de relire attentivement les sections ci-dessous de la note avant de commencer à rédiger votre demande

  • Pour chaque question du formulaire vous trouverez une « boite de réponse » dans laquelle vous devez rédiger votre réponse.

  • Certaines questions nécessitent une réponse «oui» ou «Non», d'autres questions vous demandent de marquer un «X» en face de la réponse pertinente. Le type de réponse demandée est clairement défini au début de chaque question

  • Pour les questions qui vous demandent de taper une réponse, veuillez rédiger cette réponse dans la case prévue à cet effet. Attention, vous êtes limité en termes de nombre de mots : si votre réponse dépasse cette limite, votre texte sera perdu. Veillez donc à rédiger des réponses claires et courtes.

  • La limite de caractères est fondée sur l'utilisation d'une police Calibri de taille 11, nous vous demandons d'utiliser cette police. Si votre réponse dépasse l'espace prévu à cet effet,votre texte sera perdu. Veuillez donc s'il vous plaît vous limitez au nombre de mots prévus pour chaque casede réponse.


Soumission: Une fois votre demande rédigée et complète, veuillez envoyer votre dossier à amplifychange@manniondaniels
Votre formulaire de demande de subvention à Opportunité devra être accompagné de l'annexe 1- Budget, et des annexes supplémentaires si vous souhaitezsoumettre des photos ou vidéo pour appuyer votre demande.










Section 1: Information Organisationnelle

Dites-nous qui vous êtes.

1.1 Quel est le titre de votre projet?(vous êtes limité à 150 caractères)


Promotion de santé sexuelle et de reproduction des jeunes en situation post-conflit




    1. Quel est le nom complet de votre organisation ?

Mutuelle de Solidarité (MUSO/Goma)






1.3 Quel type de candidat êtes-vous?Veuillez sélectionner une ou plusieurs options à partir de la liste ci-dessous:


Type

Marquer un «X»

Organisation

X

Groupe




Autre (veuillez préciser)










1.4Votre organisation est-elle déjà immatriculée ?

Non



1.4.1 Si oui, veuillez également compléter le tableau ci-dessous


Dans quel pays est-elle immatriculée?




Veuillez fournir votre numéro d’immatriculation




Veuillez fournir l’adresse de votre organisation(vous êtes limité à 160 caractères)

Virunga, No 55, Commune deKarisimbi, Ville de Goma/ RDC

En quelle année votre organisation a-t-elle été immatriculée?









1.5 Veuillez indiquer votre adresse postale :

(vous êtes limité à 160 caractères)







1.6Dans le cas où votre organisation n'est pas immatriculée, en quelle année a-t-elle commencé à exister ?


Mai 2012













    1. Comment décririez-vous votre organisation?


Veuillez sélectionner une ou plusieurs options si nécessaire. Veuillez cliquer sur le lien suivant https://amplifychange.fr/faqs/applications/#decrire-votre-organisation si vous souhaitez des précisions sur une de ces options.Veuillez sélectionner une ou plusieurs options à partir de la liste ci-dessous:







Organisation Type

Marquer un «X»

Organisation de la société civile

x

Organisation non gouvernementale

x

Organisation du secteur privé




Organisation/institution universitaire




Organisation religieuse




Organisation dirigée par des femmes




Organisation dirigée par des jeunes

x

Organisation communautaire




Organisation locale

x

Autre (veuillez préciser)  







1.8 Quelle est l'objectif principal de votre organisation ?



Promouvoir la santé sexuelle et des reproductions en milieu en conflit ou post-conflit.





1.9Expliquez comment est dirigée et gérée votre organisation.  Par exemple, dites-nous qui prend les décisions, comment est assuré le bon fonctionnement de l'organisation, ainsi que les demandes de financement et le déblocage des budgets.


Les organes qui suivent aident le cadre dirigeant dans la prise des certaines décisions pour la promotion de notre organisation :

  • Assemblée générale : c’est l’organe suprême de prise des décisions. C’est cet organe qui vote les membres du conseil d’administration et du comité de gestion.

  • Conseil d’Administration : Trace le plan d’action périodique.

  • Comité de Gestion : exécute le plan d’action.

  • Comité de Contrôle fait le contrôle et le suivi des opérations financières.







1.10Nous pourrons avoir besoin de prendre contact avec une personne qui sera le/la référent(e) pour votre organisation. A cet effet, merci de nous communiquer le nom ainsi que les détails de cette personne.Ce/Cette référent(e)pourra être contactée pour s'exprimer sur votre organisation.

Prénom




Nom de famille




Fonction




Email




Numéro de téléphone – précédé de l’indicatif international




Identifiant Skype (si vous en possédez un)



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