= Ensemble des mécanismes de prévoyance collective permettant aux individus de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux





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FMC 14

PROTECTION SOCIALE



Définition :

  • = Ensemble des mécanismes de prévoyance collective permettant aux individus de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux




  • Risques sociaux (entrainent soit diminution ressources, soit augmentation dépenses)

  • Santé (maladie, invalidité, accidents professionnels)

  • Famille - Maternité = prestations familiales, indemnités journalières, prestations sociales et médicales

  • Vieillissement = pension retraite, pension réversion

  • Logement = allocation logement

  • Emploi = indemnisation chômage

  • Pauvreté, exclusion sociale = RMI

  • Handicap = AAH, Prestation compensation handicap (PCH)

  • Dépendance = APA




  • Dépenses 2008 = 598,1 milliards d’euros (29,3% PIB)


Principes de la PS :

  • Logique assurance sociale (cotisations assises sur salaires, versées assurés et ayants droits)

  • Logique assistance (sous conditions ressources, sans cotisation préalable)

  • Logique protection universelle (couvre certaines dépenses pour tous,sans condition ressource/cotisation = AF)


Organisation Sécurité Sociale :

  • Risques couverts :

  • Santé

  • Vieillesse

  • Famille - Maternité




  • Régimes de SS :

Régime général

Salariés industrie, commerce et service

  • Branche maladie

  • Branche vieillesse

  • Branche famille

  • Branche recouvrement

  • Branche dépendance

Régime agricole

Exploitants et salariés agricoles

(géré par caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole - MSA)

Régime social des Indépendants

Artisans, commerçants, industriels, professions libérales

(géré en partie par Caisse Nationale d’AM professions indépendantes)

Régimes spéciaux

SNCF, RATP, EDF...




  • Financement de SS :

  • Cotisations (patronales, salariales)

  • Impôts (CSG, CRDS)

  • Taxes (sur comportements dangereux et ventes médicaments)




  • Dépenses SS :

  • 430 milliards euros 2009

  • Déficit 2009 = 20,3 milliards euros




  • Prestations SS :

Branche maladie

Risque maladie

  • Prestations en nature

  • Remboursement des frais (taux variable)

  • TM = part restante à charge de assuré (sauf cas exonération)

  • Si non respect parcours soins coordonnés = majoration TM




  • Prestations en espèce

  • Indemnités journalières (J4 Arrêt travail, J1 AT/MP)


- CMU

Risque maternité

  • Prestations en nature

  • A partir 6 mois = 100% jusqu’au 12e jour post-partum (sauf forfait journalier hospit)




  • Prestations en espèce

  • Indemnités journalières (durant période légale congé maternité)

Risque invalidité

  • Maladie d’origine non professionnelle

  • 60 ans (sinon = pension vieillesse)

  • Capacité travail/revenus réduite ≥ 2/3

  • PEC 100% + pension invalidité

Risque AT/MP

Q109

Risque décès

  • Capital décès (pour ayants droits)

  • Uniquement si personne décède en activité

Branche famille

  • Naissance = prestation accueil nouveau-né

  • Enfants = AF, complément familial, APP, allocation rentrée scolaire

  • Logement = Allocation logement, APL,...

  • Parent isolé = Allocation parent isolé

  • Enfant/Adulte handicapé = AAH, AEEH

  • Revenu = RMI (versé par CAF)

Branche vieillesse

  • ≥ 60 ans

  • Minimum vieillesse




  • Que reste-il à la charge de l’assuré ?

  • Ticket modérateur (sauf AT/MP, ALD, grossesse > 6 mois, invalidité, CMUc, AME)

  • Participation forfaire 1 euro + franchise (exonération = < 18 ans, CMUc, AME, grossesse > 6 mois)

  • Forfait 18 euros (exonération = AT/MP, ALD, grossesse > 6 mois, invalidité, CMUc, AME)

  • Forfait hospitalier journalier (exonération = < 18 ans, CMUc, AME, grossesse > 6 mois)


Principaux agrégats utilisés en économie santé :

  • Comptes nationaux de santé = évaluation montant total des soins et biens médicaux consommés en France

  • Constituent compte satellite s’intégrant dans schéma global de comptabilité nationale

  • 2 principaux = DCS et CMT

Dépense courante de santé (DCS)

  • Mesure l’effort financier consacré par ensemble financeurs du système au titre de santé = 223 milliards d’euros 2009 (11,7% PIB)

  • Comprends :

  • Dépenses pour malades

  • Dépenses de prévention

  • Dépenses en faveur système soin (formation, recherche)

  • Dépenses de gestion

Consommation médicale totale (CMT)
= CSBM (98%) + Consommation médecine préventive (2%)

  • Valeur des biens et services médicaux utilisés pour satisfaction directs besoins individuels de santé (biens marchands, non marchands)

  • CSBM (98%) (= dépenses liées aux soins reçus par usagers)

  • Soins hospitaliers

  • Soins ambulatoires

  • Transports sanitaires

  • Biens médicaux

  • Financé par

  • SS (75,5%)

  • Ménages (9,4%)

  • Mutuelles (7,7%), organismes assurance ou prévoyance (6,1%)

  • Etat et collectivités locales (1,3%)

  • Consommation médecine préventive (2%)

  • Médecine travail, médecine scolaire, PMI, lutte contre OH...

Dépense totale de santé

  • Utilisé par OCDE pour comparaisons internationales

  • France = 2e position (228 milliards, 11,2% PIB)

Facteurs influençant consommation :

Facteurs influençant Demande soins

Facteurs influençant Offre de soins

Démographie

  • Dépenses santé plus élevée âges extrêmes

  • Vieillissement population

  • Consommation femmes > hommes

Progrès scientifiques

  • Augmentation potentiel de soins

  • Cout de innovation

  • Diffusion innovation

Besoin ressenti

- Croyance en efficacité du système

Facteurs sociaux

  • Varie selon

  • Revenus

  • Niveau d’étude

  • Catégories socioprofessionnelles

Démographie médicale

  • Répartition inégale de l’offre sur territoire

  • Tendance rationalisation de offre (organisation et planification du système)

Niveau protection sociale

- Niveau de PS élevée facilite accès aux soins

Pathologies

- Maladies chroniques en augmentation

Régulation de l’offre de soins :

  • 3 méthodes pour équilibrer dépenses :

  • Augmentation recettes (impôts, taxes)

  • Régulation (offre, demande)

  • Externalisation biens et services (augmentation part assuré ou part assurances complémentaires)




  • Régulation portant sur offre :

  • Numerus clausus

  • Planification hospitalière (schémas régionaux d’organisation sanitaire)

  • Améliorations qualité pratiques professionnelles

  • Réseaux de santé

  • Régulation prix soins et biens médicaux

  • Médicaments génériques

  • Limitation nombre d’actes

  • ONDAM (dans cadre LFSS)




  • Régulation portant sur demande :

  • Dissuasion de trop consommer (contribution financière, limitation ALD, information et éducation patients)

  • Médecin traitant et parcours de soins

Références = Module 1 Jolivet/Le KB 2008

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