En pratique, on parle de constipation lorsqu'il y a moins de trois selles par semaine





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date de publication18.04.2017
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Constipation (N° 300) --

Question N° 300

Constipation de l’adulte

(pour l’enfant, voir les questions de pédiatrie)
Devant une constipation chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi
La constipation est une cause fréquente de consultation du généraliste et du gastro-entérologue. C'est aussi un symptôme pour lequel il existe une importante consommation de médicaments souvent sans ordonnance médicale (automédication) ou sous forme de tisanes, toxiques à long terme, comme le sont également les laxatifs stimulants.

On estime la prévalence de la constipation à 15-20% dans les pays occidentaux.

La première préoccupation du médecin est de ne pas passer à côté d’une cause organique, en particulier colique ; la seconde est le traitement, parfois difficile.
I - Définition
C'est l'allongement du délai entre 2 défécations, qui est normalement de 12 à 36 heures dans les pays occidentaux. En pratique, on parle de constipation lorsqu'il y a moins de trois selles par semaine. Néanmoins, cette définition (qui est celle à retenir) ne recouvre pas tous les aspects de la constipation, c’est la raison pour laquelle nous indiquons, pour information, dans le tableau suivant la définition « scientifique » de la constipation (à ne pas retenir).
Tableau : Critères diagnostiques de la constipation (dits de « Rome II »)


Pendant au moins 12 semaines (non nécessairement consécutives) lors des 12 mois précédents, présence d’au moins 2 des signes suivants :

  • Effort de poussées dans plus d’un quart des exonérations,

  • Selles fragmentées ou dures dans plus d’un quart des exonérations,

  • Sensation d’évacuation incomplète dans plus d’un quart des exonérations,

  • Sensation d’obstruction ano-rectale dans plus d’un quart des exonérations,

  • Manœuvres digitales nécessaires dans plus d’un quart des exonérations,

  • Moins de 3 exonérations par semaine

Absence de selles liquides et de critères suffisants pour porter le diagnostic d’intestin irritable



En effet, on peut parler de constipation même chez des patients ayant plus de 3 exonérations par semaine, mais qui sont incomplètes ou d’expulsion difficile.

Le fait d’aller à la selle moins de 3 fois par semaine n’est pas pathologique en soit ; ce qui compte est la plainte du malade : par exemple douleurs déclenchées par la constipation, complications anales.
II - Mécanismes et causes
Il convient de retenir que : 1) le transit oro-cæcal se fait en 5 heures environ et le transit entre le cæcum et l'anus en 24 heures environ ; 2) la constipation résulte d'un ralentissement dans le côlon et pas dans le grêle ; 3) la principale fonction de la muqueuse colique est de déshydrater le contenu du gros intestin ; il en résulte que la selle est d'autant plus déshydratée que la durée de contact avec la muqueuse colique est plus longue ; 4) une selle déshydratée est plus difficile à expulser et la constipation expose ainsi à des complications hémorroïdaires ; 5) enfin, l'émission d'une selle quotidienne peut coïncider avec un transit colique trop long et une stagnation prolongée des matières dans le recto-sigmoïde.

Il faut distinguer une constipation récente qui peut être symptomatique d'une tumeur colique qu'elle révèle ou d’une autre cause de constipation, d'une constipation ancienne, idiopathique, de loin plus fréquente, posant surtout un problème thérapeutique.

En cas de constipation récente ou récemment accentuée, il est donc nécessaire de s'assurer de l'intégrité rectocolique.

Les 2 mécanismes physiopathologiques les plus importants de la constipation sont les troubles de la progression et les troubles de l’évacuation.
A- Troubles de la progression

Ils sont liés soit à une hypersegmentation non propulsive correspondant à une hyperspasmodicité qui freine la progression des matières le long du cadre colique, soit à une hypomotricité correspondant à un côlon atone par manque de stimulants (faible activité physique, hydratation insuffisante, déficit en fibres alimentaires) ou par trouble moteur primitif (exceptionnelle inertie colique) ou secondaire à des stimulations répétées (maladie des laxatifs).
B- Troubles de l’évacuation

Les troubles de l’évacuation au niveau recto-sigmoïdien (constipation distale) sont très fréquents, à tel point qu’il est difficile d’évaluer avec précision la frontière entre normal et pathologique. A titre d’exemple, des efforts importants de poussée sont notés chez 32% des femmes et 22% des hommes au début de la défécation et chez 15% des femmes et 9% des hommes à la fin de la défécation.

Les matières fécales s'accumulent et stagnent dans le recto-sigmoïde où elles sont déshydratées et d'exonération difficile. A long terme, la rétention plus ou moins volontaire des selles dans le rectum peut provoquer une diminution de la sensibilité du rectum et de la partie terminale du côlon. Les troubles de l’exonération prennent le nom de dyschésie : efforts de poussée, sensation d’exonération incomplète, manœuvres digitales, absence de sensation de besoin, fécalomes à répétition, à l’examen présence de selles dures au TR.
C- Facteurs psychologiques et socioculturels
Un facteur psychogène est souvent présent et peut remonter à l’enfance. La constipation peut provenir d’un « apprentissage » à partir d’une mère constipée.

Les sujets atteints d’anisme, source de constipation terminale, auraient plus souvent faits l’objet de sévices sexuels.

La constipation est parfois un symptôme à décoder, reflet d’un conflit ou d’un désordre affectif ou psychologique.
III- Etiologie
On distingue les constipations secondaires à une cause et la constipation « maladie », primitive, idiopathique, sans cause organique.
Les causes des constipations secondaires sont les suivantes (en général il est facile d’éliminer une cause à la constipation) :


  • Causes occasionnelles : voyage, alitement, grossesse

  • Causes hygiéno-diététiques : inactivité physique, anorexie, déficit en fibres alimentaires

  • Causes digestives (très fréquentes):

  • Anomalies coliques : tumeurs, sténoses non tumorales (liée à une diverticulose par exemple), compression extrinsèque (liée à une carcinose péritonéale par exemple), pseudo-obstruction intestinale chronique (maladie motrice très rare du tube digestif), inertie colique (exceptionnel)

  • Anomalies ano-rectales (très fréquentes): tumeurs, sténoses, fissure anale, hémorroïdes douloureuses et causes organo-fonctionnelles : insuffisance de la poussée par déficience de la paroi abdominale, hyposensibilité rectale avec ou sans mégarectum, anisme (contraction paradoxale du sphincter interne lors de l’effort de poussée : diagnostic au TR ou manométrie), troubles de la statique rectale (rectocèle), maladie de Hirschsprung (absence congénitale du réflexe recto-anal inhibiteur, diagnostic généralement chez l’enfant, exceptionnellement chez l'adulte)




  • Causes endocriniennes, métaboliques et générales : hypothyroïdie (dosage TSH systématique), hyperparathyroïdie et autres causes d’hypercalcémie (à doser), insuffisance rénale (doser créatininémie), hypokaliémie (laxatifs, diurétiques) (doser kaliémie), collagénoses (exceptionnelles)




  • Causes neurologiques

  • Système nerveux périphérique : dysautonomie au cours du diabète, amylose

  • Système nerveux central : Parkinson, AVC, SEP, paraplégie, tétraplégie, syndrome de la queue de cheval




  • Constipations psychogènes (très fréquentes)

  • Syndrome dépressif

  • Etats démentiels

  • Diverses psychoses et névroses, dont obsessionnelles et phobiques

  • Conflit affectif

  • Bénéfice secondaire




  • Causes médicamenteuses et toxiques (très fréquentes)

  • Opiacés

  • Barbituriques

  • Antiparkinsoniens

  • Antidépresseurs et neuroleptiques

  • Anticholinergiques

  • Laxatifs irritants

  • Gels d’aluminium

  • Carbonate de calcium

  • Fer

  • Etat grabataire



La constipation primitive (idiopathique) est en général féminine. Elle remonte souvent à l'adolescence. Elle peut être entretenue par les contraintes de la vie sociale empêchant de satisfaire le besoin d'exonération au moment où il est perçu. Il s’en suit un émoussement progressif du seuil de sensibilité rectale. La constipation primitive peut être souvent considérée comme un trouble acquis du comportement, renforcé par de mauvaises habitudes alimentaires.
IV - Conséquences de la constipation
A – Anales

Les efforts d'expulsion favorisent la procidence et le saignement des hémorroïdes. Le passage de selles dures peut « réouvrir » une fissure anale ou empêcher sa cicatrisation.
B – Fausse diarrhée

La stase colique distale peut entraîner épisodiquement une irritation de la muqueuse et une hypersécrétion liquéfiant les matières. Celles-ci sont émises sous forme d'une "diarrhée" liquide et glaireuse, contenant des scybales c’est-à-dire des petits fragments durs de matière fécale (fig. 3 du chapitre TFI). Lorsque cette alternance de diarrhée et de constipation est fréquente, le sujet peut consulter pour une diarrhée chronique. Le fécalome (fig 2), peut se révéler par une fausse diarrhée.

Un interrogatoire et un examen physique bien conduits au besoin complétés par l'étude de la durée du transit d'un marqueur coloré (rouge carmin) ou de marqueurs radio-opaques (pellets) permettent d'identifier le ralentissement du transit. Cette diarrhée est désignée sous le terme de "fausse diarrhée". Elle évoque, si elle se produit souvent, le diagnostic de TFI. Dans ce cadre, les troubles du transit s'associent en général à des douleurs abdominales (voir fig. 2 du chapitre TFI).

L'alternance de diarrhée et de constipation peut aussi résulter de l'usage intermittent de laxatifs stimulants.
IV - Examen clinique
A - Signes fonctionnels

La constipation peut être bien tolérée et ne pas inquiéter le ou la malade. La constipation l’amène à consulter lorsque le trouble est récent ou lorsque la constipation résiste à l'escalade des automédications, a fortiori lorsqu'elle s'associe à des douleurs abdominales, spontanées ou provoquées par la prise de laxatifs stimulants.

L'interrogatoire doit s'attacher à préciser l'ancienneté de la constipation, les symptômes ano-rectaux, des signes de TFI associés, les explorations coliques antérieures, les traitements suivis sans omettre les tisanes, suppositoires ou lavements.
B - Examen physique

Il est conduit en pensant à la possibilité d'une constipation symptomatique, révélatrice d'un cancer colorectal ou d’une autre pathologie

Il doit forcément comporter :

- un examen de l'abdomen,

- la recherche d'une hernie ou d'une éventration,

- les touchers pelviens à compléter par

- un examen proctologique. Ce dernier permet de faire le diagnostic de constipation terminale, d’anisme et de diagnostiquer ou suspecter certaines causes de constipation terminale, rectocèle, prolapsus (cf au dessus).
C - Examens complémentaires

Toute constipation récente ou récemment aggravée doit faire rechercher une cause. Le premier examen demandé (outre l'examen proctologique) est une coloscopie ou une coloscopie courte complétée par un lavement baryté en double contraste. Il faut toutefois noter que la constipation est rarement le seul signe révélateur d’un cancer colique. En général, au stade où la tumeur est responsable d’une constipation, il existe déjà un amaigrissement et d’autres signes tels que des rectorragies, une alternance avec des selles liquides, voire glaireuses, une masse palpable à l’examen.

En l’absence de causes évidentes et suivant les signes associés, on fera des examens biologiques complémentaires (TSH, calcémie, glycémie, créatininémie, kaliémie, recherche d’anémie par NFS et d’un syndrome inflammatoire par VS).

Il est très rare que l’on ait besoin de faire d’autres explorations. Ce sont :

  • L’abdomen sans préparation (ASP) qui évaluera l’importance et la répartition des selles dans le côlon et le rectum

Les autres examens sont toujours demandés par le spécialiste et ne sont pas disponibles dans tous les centres.

  • La mesure du temps de transit colique segmentaire et global après ingestion plusieurs jours de suite de marqueurs radioopaques : le nombre et la répartition des marqueurs (sur un ASP). Elle permet d’évaluer s’il existe une constipation de progression et/ou une constipation terminale

  • La manométrie ano-rectale pour explorer une constipation terminale pour laquelle il n’existe pas de cause organique. Elle mesure les pressions de repos dans l’ampoule rectale et au niveau des 2 sphincters de l’anus (lisse et strié), les pressions de l’anus à la poussée (les sphincters doivent s’ouvrir), la sensibilité rectale (ballonnet gonflé), le réflexe recto-anal inhibiteur

  • La défécographie, souvent intégrée dans le cadre d’une exploration plus large du périnée (colpo-cysto-défécographie). Il s’agit de l’opacification du rectum avec de la baryte épaisse et la prise de radiographies de profil au repos et lors de la poussée. Le but est d’évaluer le fonctionnement et la coordination de l’exonération et de voir si certaines anomalies apparaissent (rectocèle antérieure, périnée descendant).

  • Electromyographie anale (exceptionnellement demandée)


V - Traitement
La constipation symptomatique relève du traitement de la cause.

La constipation idiopathique, de très loin la plus fréquente, relève d'un traitement médicamenteux. Le principe du traitement symptomatique consiste à augmenter le volume des selles pour accélérer sa progression, stimuler la motricité colique et faciliter l’exonération

La constipation habituelle, non compliquée de TFI, répond bien à l'application de conseils hygiéno-diététiques associés à des médications simples. L'inconvénient est que ce traitement doit être pris quotidiennement.
A – Règles hygiéno-diététiques

Les principales règles hygiéno-diététiques sont les suivantes :

  • Boissons quotidiennes abondantes, eau et jus de fruits

  • Accroissement des apports (20 à 30 g par j) en fibres alimentaires (fruits secs, céréales à grains, fruits et légumes frais …)

  • Pratique d’une activité physique régulière (avec notamment renforcement de la sangle abdominale)

  • Instaurer un horaire régulier de défécation, sans contrainte de temps et dans une atmosphère calme, et sans effort de poussées prolongées ou intenses

  • Respecter le besoin défécatoire

  • Supprimer les laxatifs irritants


L’enrichissement en fibres doit tenir compte de l'apport calorique et surtout de la tolérance (souvent déclenchement ou aggravation de douleurs et ballonnement, surtout si TFI associés). C’est une mesure simple, mais pas souvent suffisante. Non hydrolysées ni absorbées dans le grêle, les fibres parviennent au côlon où elles augmentent le volume du bol fécal par leur hydrophilie propre et par celle des produits de leur fermentation par la flore colique.

En plus des fibres contenues dans les aliments, il existe des spécialités pouvant être achetées en pharmacie (Infibran® en granulés par exemple) ou en épicerie (pain Jac'Son® : 3,5 g de son par tranche ; All Bran® : 85 g de son pour 100 g). Ils sont plus onéreux que le pain au son et ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.
Par ailleurs, on conseille à la patiente de se présenter aux toilettes dès qu'elle en ressent le besoin. On peut aider le déclenchement par un suppositoire qu'elle doit introduire au moment où elle a la possibilité de se présenter aux toilettes, de préférence après le petit-déjeuner.
B - Laxatifs

Les laxatifs sont théoriquement donnés après échec des mesures précédentes (on doit s’assurer qu’elles ont été comprises et appliquées). En pratique, on les associe souvent d’emblée. L’affection étant permanente, le traitement doit être quotidien et de durée prolongée, alors que les malades ont tendance à ne prendre des laxatifs qu’après plusieurs jours sans exonération et d’arrêter dès que le transit est rétabli.
On distingue a) les laxatifs doux tels que les laxatifs lubrifiants, les mucilages, les laxatifs osmotiques sucrés et les laxatifs osmotiques de haut poids moléculaire et b) les laxatifs irritants.
1 – Laxatifs lubrifiants

Ils sont à base d’huile de paraffine, réduisent la réabsorption hydro-électrolytique dans le grêle et dans le côlon, augmentant ainsi l’hydratation et le volume des selles. De plus, l’huile de paraffine est sensée faciliter la progression des selles dans le côlon. Elle existe sous forme liquide, en gel oral (Lansoÿl® dont il existe plusieurs présentations, Lubentyl à la Magnésie®), en poudre (Laxamalt®), etc… Les effets secondaires sont le suintement au niveau de l’anus et la malabsorption des vitamines liposolubles. Il y a un risque de pneumopathie huileuse chez les sujets âgés ou en cas de troubles de la conscience ou de la déglutition.
2 - Mucilages

Ils sont représentés par des dérivés du son de blé, de l’ispaghule, de la sterculia et de la méthylcellulose. Ce sont pour la plupart des substances polysaccharidiques dont le mécanisme d’effet est le même que celui des fibres (augmentation du volume et hydratation du bol fécal). Comme pour l’enrichissement de l’alimentation en fibres alimentaires, les effets sont variables et parfois décevants.

Citons par exemple : Normacol® granulés, Kaologeais® granulés (contient du méprobamate), Parapsyllium® poudre, Spagulax mucilage pur® granulés, Transilane® poudre effervescente (extraite des graines de psyllium), etc... Il faut éviter de prescrire à son insu une spécialité contenant un laxatif stimulant associé au mucilage. Ils sont contre-indiqués en cas d’obstacle digestif.
3 - Laxatifs osmotiques

  1. Les disaccharides de synthèse

Ce sont des sucres non digestibles et non absorbés ni dégradés dans l'intestin grêle, faute de la disaccharidase appropriée. Ils parviennent intacts au niveau du côlon et y exercent un effet osmotique dose-dépendant. Ces sucres sont hydrolysés en monosaccharides par les bactéries du côlon droit, puis en acides gras à chaînes courtes. Leur dégradation ultime aboutit à la production d’eau, de gaz carbonique et d’hydrogène. Les sucres eux-mêmes et les produits de leur hydrolyse augmentent le volume du contenu colique. Ils peuvent induire des ballonnements (donner des doses progressivement croissantes). Une adaptation de la flore colique est parfois responsable d’un échappement au traitement. Les principaux sont le lactulose (Duphalac®), le lactitol (Importal®), le sorbitol (Sorbitol Delalande®).


  1. Spécialités contenant du polyéthylène glycol (PEG) 4000 (substance utilisée pour la préparation à la coloscopie, mais alors prise en très grande quantité) : ce sont le Transipeg®, le Movicol ® et le Forlax®. Ils agissent par leur osmolarité propre en augmentant l’hydratation des selles, car ils ne sont ni absorbés ni hydrolysés dans l'intestin grêle et dans le côlon. La tolérance est excellente. Ce sont les laxatifs utilisés en première intention.


4 - Laxatifs stimulants

Dits aussi irritants, ils provoquent une sécrétion colique qui dilue les selles et un péristaltisme colique qui peut être intense et associé à des coliques. Ces effets sont diversement combinés selon les substances et leurs dosages. Ce sont les glucosides anthracéniques et les anthraquinones. Ils peuvent être contenus dans certaines plantes comme le séné, l’aloes, la bourdaine. On peut donc les trouver sous forme de tisanes que le malade pense être anodines car « naturelles ». On y compte les dragées Fuca®, la Tamarine® en gelée orale, le Pursennide® et le Sénokot® en dragées. Les anthracéniques provoquent à la longue une pigmentation brune ou noire de la muqueuse rectocolique (pseudo-mélanose), asymptomatique et sans aucune conséquence clinique.

Les autres spécialités de cette classe, très diverses et ne pouvant être toutes citées, comptent parmi elles : le Jamylène®, le Dulcolax® et le Contalax®, etc…

A l’inverse des autres laxatifs, ils ne doivent être pris que de façon occasionnelle, ponctuelle. Ils sont très efficaces, mais peuvent déclenchés des douleurs abdominales. En prise régulière et excessive, ils peuvent être responsables de la maladie des laxatifs (diarrhée, hypokaliémie, hypomagnésémie, déshydratation). Les contre-indications sont les maladies organiques du côlon.
6 - Suppositoires et microlavements

Ils agissent par stimulation ou irritation de la muqueuse recto-sigmoïdienne. L'afflux de sécrétions dans le rectum déclenche l'évacuation recto-sigmoïdienne. Ce sont des suppositoires de glycérine ou de Rectopanbiline®, ou des microlavements (Microlax®contenant de l'acide citrique et du sorbitol, Rectopanbiline® contenant de la bile de bœuf), auxquels on préfère une stimulation plus physiologique par suppositoires d'Eductyl® à dégagement gazeux (gaz carbonique).
C - Conduite du traitement dans la constipation primitive

L’application de règles hygiéno-diététiques et, en cas d’échec, de laxatifs doux est proposée à tous. En cas de constipation terminale, on pourra proposer en plus un suppositoire type glycérine ou Eductyl®). Le traitement laxatif doit être pris tous les jours et la dose adaptée à la réponse thérapeutique.

Dans les formes sévères de constipation distale, la rééducation de l’exonération par biofeedback peut être utile (après diagnostic clinique et manométrique du trouble).

Enfin, une prise en charge psychologique est parfois proposée
VI - Cas particulier du fécalome
Un fécalome est un amas compact de selles déshydratées occupant l'ampoule rectale et ne pouvant pas être spontanément expulsé.

Le fécalome peut se manifester par une constipation et même par une subocclusion. Il est plus souvent révélé par une fausse diarrhée parfois associée à une incontinence anale car les selles sont en partie liquides (effet de dilution) et car le sphincter anal est ouvert par stimulation permanente du réflexe recto-anal inhibiteur liée à la distension rectale par le fécalome (fig. 2). Le fécalome se produit en général chez un sujet âgé, asthénique et alité. Il est diagnostiqué par le seul toucher rectal. Il relève d'une évacuation active par des lavements réitérés, puis par la prise de 2 à 4 litres d’une solution de PEG 4000 lorsqu'on est sûr que le sujet est capable d'évacuer le produit et les selles.






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