L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic





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Sémiologie urologique

Introduction


  • L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic.



  • Il faut savoir analyser la douleur :



  • Siège

  • Type

  • Intensité

  • Horaire

  • Irradiation

  • Facteurs déclenchants/aggravants/calmants

  • Signes associés

A)Douleur d'origine rénale


  • = Douleur haut appareil urinaire



  • = Lombalgie : douleur située au niveau de la fosse lombaire (angle costo-vertébral postérieur; entre le rebord de la 10ème côte et la crête iliaque). C'est une douleur isolée c’est-à-dire que quand on va palper/percuter les apophyses épineuses cela ne provoquera pas de douleur

Remarque : la douleur rénale fait rarement mal en antérieur (au niveau de l'hypochondre). Quand les douleurs sont très intenses (ex : colique néphrétique), qu'elles ne sont pas soulagées par les anti-inflammatoires et les antalgiques simples, elles peuvent irradier un peu au niveau de l'hypochondre mais le siège initial d'une douleur d'origine rénale est la lombalgie.

  • Liée à la mise en tension de la capsule rénale (très innervée par de fins rameaux nerveux) : ↗ Volume du parenchyme rénal soit car il y a un obstacle entrainant une ↗ Taille de la voie excrétrice, soit il y a un processus infectieux (ex : pyélonéphrite) et donc un œdème du tissu néphronique et la capsule va être mise sous tension.



  • Causes :



  • Obstacle des voies excrétrices = Colique néphrétique+++  douleur aiguë en fosse lombaire droite liée à un obstacle de la voie excrétrice souvent un petit calcul qui va migrer dans l'uretère (dans la voie excrétrice supérieure) et qui va dilater le haut appareil urinaire et mettre en tension la capsule rénale.



  • Œdème/Inflammation : pyélonéphrite (un foyer de néphrite va donner un œdème du parenchyme rénal qui va être transmis à la capsule à l'origine de la douleur) ; tumeurs rénales (plus rares, plutôt responsables de lombalgies chroniques ou de gêne à la longue).



  • Hémorragies du parenchyme rénal : malformation artério-veineuse; traumatismes (AVP : patients qui vont avoir des fractures parenchymateuses rénales  déchirures de la capsule); tumeurs



  • Ischémie = infarctus rénal : thrombose de l'artère rénale ou d'une de ses branches  douleur lombaire aiguë due aux phénomènes neurologiques et au relargage de cytokines dans l'ischémie



  • Diagnostics différentiels de la lombalgie d'origine urologique :



  • Lombalgie d'origine rhumatologique ou discale : douleur + médiane avec syndrome rachidien

  • Lombalgies pariétales, musculaires : douleurs souvent provoquées par l'effort

..

B)Colique néphrétique (+++)

C)Caractéristiques


  • C'est un Dg clinique, les examens complémentaires sont parfois utiles pour trouver l'étiologie.



  • = Colique frénétique : patient très algique, qui bouge dans tous les sens sur son brancard, que l'on n'arrive pas à soulager/à calmer, le patient se tord de douleur.

≠ Douleur d'origine pancréatique : patients prostrés, en chien de fusil dans le brancard, ils ne bougent pas.

  • Début brutal ("coup de tonnerre dans un ciel bleu")



  • Non rythmé par l'horaire : elle peut être le jour, la nuit… à n'importe quel moment !



  • Unilatérale



  • Pas de caractère mécanique ou inflammatoire :

≠ Douleur d'arthrose (dérouillage matinal…) et Lombalgie aiguë commune (Lumbago) = caractère mécanique

≠ Pathologie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde avec des douleurs rhumatologiques lombaires = caractère inflammatoire

  • Lombalgie intense+++



  • Sans position antalgique



  • Parfois en coup de poignard



  • Irradiant vers le pli inguinal et les OGE (scrotum chez l'homme, grandes lèvres chez la femme)

Comment expliquer sur le plan anatomique et physiologique qu'il y a une migration de la douleur?

  • Phénomène des douleurs projetées : le hile rénal est à l'aplomb de la première vertèbre lombaire donc c'est la racine L1 qui est responsable de l'innervation sensitive de la capsule rénale. Au niveau de L1, on a la chaine vertébrale orthosympathique avec des rameaux communicants gris qui vont envoyer des influx au niveau des étages médullaires sus et sous jacent sauf que L1 est aussi la racine nerveuse du nerf ilio-hypogastrique et du nerf ilio-inguinal; ce dernier suit le muscle grand psoas donc la douleur va suivre le grand psoas jusqu'au creux inguinal et jusqu'aux OGE. Donc la douleur irradiée a toujours une explication physiopathologique. Cela permet de faire le Dg différentiel des douleurs d'origine digestive et gynécologique.



  • Il faut différencier la CN simple de la CN compliquée. La CN est compliquée dans plusieurs cas :



  • Fièvre : /!\ Toute CN fébrile jusqu'à preuve du contraire est une pyélonéphrite sur obstacle = urgence chirurgicale (mortelle)



  • Rein unique : urgence car cela peut donner une IR aiguë et toutes les complications qui en découlent

/!\ Toute IR aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Quand un patient arrive avec une IR aiguë, il faut tout de suite éliminer un obstacle car quand on a un obstacle la prise en charge est chirurgicale en plus d'être médicale.

  • CN hyperalgique avec calcul enclavé, résistante au TT antalgiques (Stade I, II, III, anti-inflammatoires…) (- grave) = CN grave nécessitant dans la plupart des cas une prise en charge chirurgicale.



  • Dans tous ces cas là, il va falloir souvent dériver les urines en urgence.

D)Etiologies




  • La principale cause est la maladie lithiasique (lithiase): correspond à la migration d'un calcul dans la voie excrétrice supérieure ou au niveau du pyelon  Obstruction  Dilatation des cavités pyélocalicielles  Mise en tension de la capsule  CN

Remarque : il faut différencier la lithiase (= maladie) du calcul (= fragment lithiasique dans le rein qui va migrer). On ne dit pas " Il y a une lithiase dans l'uretère" mais "Il y a un calcul dans l'uretère".

  • Causes tumorales (+++ population + âgée 50-60ans, population + exposée aux tumeurs). Deux mécanismes :



  • Compression intrinsèque : compression de la lumière urétérale = tumeur urothéliale

OU

  • Compression extrinsèque: par exemple une adénomégalie (adénopathie iliaque, adénopathie lombo-aortique) qui va aller comprimer l'uretère et qui va donc être responsable d'une dilatation en amont et d'une CN.



  • Donc cela peut être le mode de découverte d'une pathologie tumorale néoplasique, cela peut être également toutes les tumeurs rétro-péritonéales de l'enfant (néphroblastome…) et de l'adulte surtout, par ordre de fréquence, les lymphomes, sarcomes etc…

/!\ Toute masse rétro-péritonéale chez l'homme jeune (<40ans) est un K du testicule jusqu'à preuve du contraire. Penser +++ à la palpation des testicules car le K des testicules est l'un des K les plus fréquents chez l'homme jeune et ils ont souvent une dissémination ganglionnaire rétro-péritonéale. Donc devant un patient aux urgences avec CN et scanner montrant une énorme masse rétro-péritonéale  examen des testicules.

  • Caillottage de la voie excrétrice urinaire : hématurie macroscopique : elle peut être liée :



  • A une cause tumorale : tumeur pyélique avec douleur urétérale, cela saigne, il y a un caillot qui bouche  CN



  • A une malformation artério-veineuse entrainant un saignement dans la voie excrétrice



  • A un Infarctus rénal avec une transformation hémorragique

E)Diagnostics différentiels


F)Causes digestives




  • Colique hépatique : douleur en hypochondre droit et épigastre irradiant en bretelle



  • Péri-hépatites (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)



  • Appendicite aiguë : douleur en fosse iliaque droite. Etant donné que la CN a une irradiation vers les OGE, c'est une douleur également qui fixe la fosse iliaque droite. LA fosse iliaque droite correspond également au point urétéral inférieur donc un calcul enclavé dans l'uretère iliaque ou pelvien peut donner une douleur de fosse iliaque.



  • Colite infectieuse/ischémique



  • Maladie de Crohn/ RectoColite Hémorragique (RCH)



  • Hématomes rétro-péritonéaux : ex : patients âgés sous anti-vit K qui peuvent faire des hématomes du psoas ou alors dans le cas d'un traumatisme.


G)Causes rhumatologiques



  • Lombosciatique : douleur irradiant vers la fesse



  • Lombalgie aiguë commune (Lumbago) : facteur déclenchant : port de charge lourde = douleur mécanique avec syndrome rachidien



  • Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/tassement ostéoporotique)

H)Causes gynécologiques /!\ A ne pas oublier !




  • GEU+++ : /!\ Toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer est GEU jusqu'à preuve du contraire donc toute douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG pour éliminer la grossesse, pour mettre en route certaines thérapeutiques (car certains médicaments sont CI pendant la grossesse) et puis surtout pour faire des examens d'imagerie.

Recommandations actuelles devant une CN : faire un bilan biologique pour vérifier qu'il n'y ait pas de signes inflammatoires ou de critères de gravité biologiques (IR aiguë, hyperleucocytose etc…) et sur le plan de l'imagerie faire un scanner abdominal sans injection donc une irradiation : on ne peut pas le faire si on a pas vérifié que la patiente n'est pas enceinte. Douleur abdomino-lombaire chez une femme en âge de procréer nécessite un dosage des β-HCG

  • Torsion annexe : ex : torsion d'un kyste ovarien : douleur du flanc ou de la fosse iliaque pouvant irradier vers les OGE car l'ovaire est au contact de l'uretère à droite (flirt ovaro-urétéral).



  • Salpingite
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