L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic





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I)Douleur lombaire per mictionnelle




  • Souvent liée au reflux vésico-urétéro-rénal : reflux d'urine de la vessie vers le haut appareil urinaire.



  • Actif : pendant la miction, lorsque l'on va avoir une contraction détrusorienne, l'urine, plutôt que de partir uniquement dans la filière urétrale va aussi aller dans l'uretère  mise en tension de la voie excrétrice supérieure douleur lombaire per mictionnelle

OU

  • Passif : reflux non symptomatique responsables de pyélonéphrites à répétition. On le dit passif car on le voit à la cystographie rétrograde : quand on gonfle la vessie avec du PDC, on voit un reflux du PDC dans l'uretère voir dans les cavités pyélocalicielles



  • Le reflux vésico-urétéro-rénal est lié à un défaut de valve antireflux de l'uretère dans sa portion intra-murale (vésicale, portion dans le détrusor). Normalement l'uretère distal à des caractéristiques qui font que normalement l'urine n'a pas a refouler vers le haut appareil.

Normalement on a une obliquité du trajet urétéral par rapport à la muqueuse vésicale.

Il y a des fibres musculaires qui entourent /réent une sorte de sphincter.

Il y a également une longueur d'uretère intra-mural qui doit être en moyenne 4 à 5x le

diamètre du méat urétéral. Tout ceci consiste à créer une valve antireflux.

Lorsque l'on a une anomalie anatomique, cad une distance de l'uretère intra-mural qui

est courte, un défaut d'obliquité, un défaut des gaines/ des fibres musculaires circulaires notamment

du muscle trigonal cela peut entrainer une hyperlaxité trigonale et un reflux vésico-urétéral.

  • Critères de qualité de la valve antireflux :



  • Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale

  • Fixation par la gaine de Waldeyer (fibres musculaires lisses qui entourent l'uretère et qui jouent un rôle de sphincter)

  • Bonne longueur du trajet sous muqueux (4 à 5 fois celle du diamètre urétéral)

Remarque : ce sont des règles générales que l'on utilise en chirurgie quand on doit par exemple réimplanter un uretère dans la vessie : on essaye de faire un trajet sous muqueux suffisamment long sinon il va y avoir un reflux d'urine

  • C'était les causes liées à une anomalie anatomique de la valve antireflux



  • On peut avoir un reflux vésico-urétéral qui provient lorsque l'on a un trouble vésico-sphinctérien notamment avec une hyperpression détrusorienne. Cette valve anatomique est faite pour supporter une pression d'≈15cmH2O donc la pression dans la vessie est aux alentours de 10cmH2O de base, quand on a une contraction détrusorienne, elle peut augmenter un peu pour permettre à l'urine de passer dans l'appareil urétral (pour la miction).



Quand on a une anomalie de pression détrusorienne par exemple l'hyperactivité du détrusor dans les vessies neurologiques (ex : SCP : hyperactivité du détrusor fréquente) : régimes de pression très élevés, avec des pressions vésicales au remplissage qui peuvent être supérieures à 40cmH2O. Quand on a une augmentation de pression à 40cmH2O avec des contractions non inhibées du détrusor  reflux d'urine (= cause fonctionnelle plutôt qu'anatomique).

  • Propriétés viscoélastiques de la vessie :

Elles sont énormes : une vessie a une capacité d'≈300-350 mL et les capacités de cette vessie, par l'intermédiaire de sont muscle détrusor, vont faire qu'elle est capable de se distendre, de passer de l'état vide à 300-350mL sans augmenter sa pression c'est ce qu'on appelle la compliance (permet des augmentations de volume pour des modifications de pression qui sont très faibles). La vessie est capable d'augmenter fortement ses volumes pour des variations de pression qui sont en général < 5-10 cmH2O. La compliance normale est entre 30 et 50 (pas à retenir).

Rappel : pour calculer une compliance: ΔV/ΔP, donc la compliance est le rapport des variations de volume sur les variations de pression.

  • En résumé Les propriétés viscoélastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15cmH2O) pendant toute la durée de remplissage (compliance), s'opposant ainsi au reflux des urines dans l'uretère.





  • Péristaltisme urétéral :

L'uretère est un conduit musculo-fibro-élastique. L'uretère est constitué d'une muqueuse

(= urothélium), de plusieurs tuniques musculaires lisses (longitudinale externe, circulaire interne)

et un adventice. Les tuniques musculaires permettent la progression du bol urinaire donc l'uretère

va avoir un péristaltisme permettant la progression des urines des cavités pyélocalicielles jusqu'à la vessie.

La partie pyélique (proximale) de l'uretère on va avoir de nombreuses contractions mais avec de petites

amplitudes par contre au niveau de la partie pelvienne (distale), les contractions sont plus espacées dans

le temps mais sont de plus grandes amplitudes  Donc dans les conditions physiologiques, la fréquence

des contractions diminue des calices vers la vessie et l'amplitude des contractions augmente le long de

l'uretère.

Remarque : quand on opère un uretère, on voit très bien des reptations (péristaltisme) au niveau de l'uretère

Quand on a un obstacle (ex : un calcul enclavé), l'uretère va se dilater et va dans un premier temps essayer de lutter contre l'obstacle cad qu'il va augmenter ses contractions (à la fois en fréquence et en amplitude) et quand on a une dilatation trop importante, les fibres musculaires vont être étirées donc les contractions péristaltiques ne vont plus être efficaces = dépassement du système. Ce système permet d'éliminer spontanément des calculs <7mm (en se contractant, l'uretère propulse l'urine mais également les obstacles tels que les petits calculs).

  • Physiopathologie du RVU (récapitulatif) :



  • Cause mécanique/anatomique:



    • ↘ Longueur trajet intra-mural de l'uretère

    • Perte de l'obliquité du trajet

    • Hyperlaxité du trigone vésical

    • Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l'uretère



  • Cause fonctionnelle:



    • Hyperpression vésicale/ Neurovessies



  • Une fois le Dg de RVU posé, il faut prouver le Dg, pour se faire on fait une cystographie rétrograde et per mictionnelle (examen de référence) : Pour tout examen urologique (cystoscopie, fibroscopie, cystographie rétrograde et per mictionnelle etc…) il faut d'abord vérifier la stérilité des urines (ECBU négatif).

Cystographie rétrograde +++ : en pratique on met un petit cathéter dans l'urètre et on remplit la vessie à rétro et on fait des clichés standards sur la vessie à différents stades de son remplissage et on recherche s'il n'y a pas une opacification de la voie excrétrice supérieure. Elle permet grader le RVU :





  • Grade I : La vessie s'est remplie et on une opacification du bas uretère qui n'est pas dilaté



  • Grade II : Visualisation de tout l'uretère et des cavités non dilatées



  • Grade III : Dilatation de l'uretère sans dilatation des cavités



  • Grade IV : Dilatation à la fois de l'uretère et des cavités



  • Grade V : Ballonisation : le rein est une "poche d'urine" : mégauretère (en général diamètre >3mm) et ballonisation des cavités pyélocalicielles



  • Ce sont des reflux passifs liés au remplissage rétrograde



  • Il y a aussi des reflux actifs : quand on va uriner, on a une contraction détrusorienne, une relaxation du sphincter et parfois on va avoir une augmentation de pression vésicale liée à la miction qui peut également entrainer un reflux. Donc les reflux actifs sont + péjoratifs que les reflux passifs, ce sont eux qui provoquent des douleurs per mictionnelles.



  • Traitements des RVU :

Ce sont surtout des pathologies de l'enfant : /!\ Toute pyélonéphrite avant l'âge de 2ans est un reflux jusqu'à preuve du contraire.

Chez la petite fille, avoir une pyélonéphrite n'est pas péjoratif car l'urètre est très court, il y a une contamination de la sphère digestive  on ne fera pas une cystographie rétrograde dès le premier épisode

Chez le petit garçon qui fait une pyélonéphrite  Cystographie rétrograde en première intention

  • RVU de grade I ou II :



    • Episode isolé de pyélonéphrite de grade I ou II (+++) : on ne les opère pas, on les surveille, car il y a une maturation de la valve antireflux qui s'effectue avec la croissance de l'enfant qui devrait régler le problème.



    • Episodes répétés de pyélonéphrite (ex : tous les 2mois) : on traite car sinon il risque d'abimer son potentiel néphrogénique.



  • RVU de grade III : Injection endoscopique de MACROPLASTIQUE® ou DEFLUX® : on injecte dans la vessie au niveau du méat urétéral, une substance qui ne va pas se résorber pour surélever le méat et créer un obstacle distal au méat.



  • RVU de grade IV et V :



    • Si parenchyme rénal non détruit : réimplantation urétéro-vésicale : le traitement endoscopique ne suffisant probablement pas, il faut faire une réimplantation de l'uretère à un autre endroit de la vessie.



    • Si parenchyme rénal détruit : cela ne sert à rien de traiter le reflux  on traite le rein détruit cad en général faire une néphrectomie soit surveiller avec un risque d'infection secondaire c'est pourquoi on propose souvent dans les reins détruits très refluants avec une absence de fonctionnalité une néphrectomie.
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