L'examen clinique en urologie conduit dans 95% des cas au Diagnostic





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P)Examen clinique




  • 95% des Dg en urologie



  • Interrogatoire +++ :



  • ATCD personnels

  • ATCD familiaux

  • Exposition à des toxiques urinaires : une hyperactivité de vessie peut être due à une tumeur de vessie donc devant un homme fumeur qui a travaillé au contact de colorants, d'amines aromatiques il a toutes les chances de faire une tumeur de vessie (il faut explorer sa vessie).

  • Signes fonctionnels obstructifs et irritatifs

  • Hématurie macroscopique?

  • ACTD d'infections urinaires?



  • Examen clinique



  • Fosses lombaires : une douleur à la percussion de la fosse lombaire = contact lombaire ou signe de Giordano (ex : CN)



  • Hypogastre : patient qui se plaint de dysurie et qui a mal au ventre = possible globe vésical (voussure sus-pubienne avec matité centrale convexe à la percussion souvent remontant au dessus de l'ombilic ≠ ascite (matité déclive))



  • Touchers pelviens (TR, TV) : ils permettent d'apprécier le testing musculaire notamment dans l'IUE : permet de rechercher des signes qui associent souvent une insuffisance sphinctérienne



  • Orifices herniaires



  • OGE : notamment testicule (penser au K chez homme jeune)



  • Examen neurologique avec au minimum un testing périnéal pour rechercher une hypo ou anesthésie du périnée et les ROT  rechercher d'un syndrome de la queue de cheval (syndrome neurogène périphérique) qui s'accompagne parfois de déficits moteurs, une abolition des ROT, une hypoesthésie en selle et des troubles de défécation et vidange vésicale (un patient en rétention peut signer un syndrome de la queue de cheval ou aussi un canal lombaire étroit)


Q)Physiologie de la miction




  • Elle dépend des trois systèmes nerveux :



  • Somatique = miction volontaire assurée par l'innervation du sphincter strié de l'urètre par l'intermédiaire du nerf pudendal (S2-S3-S4)



  • Végétatif : tout le phénomène de remplissage vésical et de déclenchement du besoin est réflexe : on ne commande pas l'envie d'uriner.



    • OS = continence : réflexe spinal au niveau de la chaine thoraco-lombaire



    • PS = miction : met en jeu des réflexes entre le tronc cérébral et la ME : reflexe spino-bulbo-spinal par l'intermédiaire du PMC (centre mictionnel pontin) et PAG (substance grise périaqueducale) qui sont les systèmes activateurs et inhibiteurs de la miction au niveau des structures supérieures



  • Les trois systèmes nerveux sont en interconnexion




  • La continence est sous dépendance OS et cette dépendance permet d'activer le sphincter lisse pour le contracter et d'inhiber le détrusor pour permettre à la vessie de se distendre.



  • La miction est sous dépendance OS : cela va provoquer par l'intermédiaire du centre spinal sacré (S2-S3-S4) l'activation du détrusor (contraction détrusorienne pendant la miction) et un relâchement du sphincter lisse au niveau du col vésical.

Le sphincter lisse peut être atteint dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne : absence de relaxation du col ou du sphincter lisse pendant la contraction du détrusor : le détrusor se contracte pour uriner mais le sphincter lisse est aussi contracté = obstruction sous-vésicale  dysurie; peut abimer le haut appareil par augmentation de pression au niveau des uretères. Les premiers symptômes lorsque l'on a une obstruction est que la vessie va essayer de compenser en poussant davantage donc le muscle détrusor va s'hypertrophier et ensuite il va s'épuiser : a force de s'hypertrophier, la vessie va se distendre ce qui va entrainer des diverticules (hernies muqueuses à travers le détrusor) et également des trabéculations (fibres musculaires tendues) = signes de vessie de lutte qui traduisent un obstacle sous-vésical souvent prostatique chez l'homme ou qui peuvent être fonctionnels comme une dyssynergie vésico-sphinctérienne.





  • Le nerf pudendal, faisant partie du système nerveux somatique, va activer ou inhiber le sphincter strié de l'urètre = commande volontaire



  • PS assure la miction par le nerf pelvien/ le centre spinal sacré (S2-S3-S4) ou noyau d'Onuf qui va avoir des afférences PS: ce noyau active le détrusor pour la contraction et inhibe le sphincter lisse.



  • Chaine sympathique dorsolombaire (TH10-L2) qui va être responsable de la continence : pour permettre un remplissage a basse pression, il faut inhiber le détrusor pour que la vessie se distende (compliance) et il faut activer le sphincter lisse pour que le col de la vessie soit fermé donc pour éviter qu'il y ait une incontinence au remplissage.


R)TVS et Neurovessies


a) Caractéristiques




  • Les TVS sont parfois révélateurs de maladies neurologiques notamment dans le cadre de la SCP ou de la maladie de Parkinson



  • Classification ICS (International Continence Society) des Neurovessies





  • Permet de caractériser l'activité de la vessie et du sphincter. En fonction du type de dysfonction on peut savoir si c'est une lésion centrale ou si c'est une lésion périphérique.



  • Il y a deux grandes cadres dans les Neurovessies :





  • Neurovessie centrale : AVC, SCP, maladie de Parkinson  vessie centrale spastique +/- dyssynergique : vessie de petite capacité qui va entrainer une hyperactivité vésicale (impériosité…)



  • Neurovessie périphérique : Neuropathie diabétique, Neuropathie alcoolique, Hypothyroïdie  vessie périphérique flasque/hypotonique : vessie très distendue qui se vide mal (résidus post-mictionnelles, infections, lithiases…)

b) Troubles sphinctériens




  • Hypotonie ou atonie du sphincter strié et/ou lisse (surtout en cas de lésion périphérique)



  • Dyssynergie vésico-sphinctérienne striée : absence de relaxation sphinctérienne striée au moment de la contraction du détrusor = obstacle fonctionnel de la vidange (lésion centrale)



  • Dyssynergie vésico-sphinctérienne lisse : absence d'ouverture du col vésical lors de la contraction du détrusor. Plus rare, physiopathologie mal connue

c) Etiologies des Neurovessies






  • Lésions hautes/encéphaliques : retenir AVC, SCP, maladie de Parkinson



  • Lésions médullaires: blessés médullaires notamment les paraplégiques qui vont avoir des hyperactivités vésicales ou des vessies rétentionistes



  • Lésions périphériques : retenir neuropathie diabétique, alcoolique et l'hypothyroïdie

d) Bilan clinique des Neurovessies = évaluation d'une vessie neurologique = examen clinique neurologique périnéal




  • Etudie les réflexes, motricité, sensibilité, tonus



  • Reflexe bulbo ou clitorido-anal (S2-S3-S4), réflexe anal à la piqure (S2-S3-S4), réflexe anal à la toux (D12)… absents ou vifs diffusés (on peut s'en passer)



  • Sensibilité périnéale (tactile thermique et vibratoire) : bourses, verge, vulve, vagin (niveau S2-S3), fesses (niveau S3), face postérieure des cuisses (niveau S2), pourtour de la marge annale (niveau S4)



  • Tonus anal (TR) : hypotonie (atteinte périphérique) ou hypertonie (atteinte centrale)



  • Motricité = qualité de la commande périnéale (touchers pelviens), cotée en 5 grades



  • Testing périnéal



  • Permet de tester le périnée et donc de dire quel est le tonus des releveurs de l'anus. En pratique, chez la femme en position gynéco : on met les deux doigts en crochets sur la fourchette vulvaire postérieure et on demande à la patiente de contracter le périnée.

On a une échelle permettant de savoir quel est le tonus du releveur. 0 : on ne sent rien, 1: petite contraction mais ça ne serre pas sur les doigts, 2: contraction faible… 5: très forte contraction qui permet d'expulser les doigts

S)Bilan paraclinique




  • ECBU : car une hyperactivité vésicale peut être 2ndaire à une cystite



  • Catalogue mictionnel : on donne au patient un tableau et sur plusieurs jours il doit noter à quelle heure il urine, quelle quantité, est-ce qu'il y a eu un besoin urgent? Une fuite? Une douleur?  permet d'éduquer le patient et voir s'il n'y a pas des défauts de comportements mictionnels, permet de vérifier la diurèse (certains patients sont polyurique), permet également de repérer les gens qui ne pissent presque pas dans la journée



  • Cytologie urinaire

Pour ne pas méconnaitre un processus tumoral

  • Cystoscopie chez la femme ou fibroscopie chez l'homme



  • Mesure du résidu post-mictionnel : normalement la miction est complète, si on a un résidu de 350mL c'est anormal et cela provoque des complications



  • Evaluation du haut appareil urinaire (échographie rénale) : car quand on a un TUBA cela peut engendrer des troubles du haut appareil, comme l'hyperpression détrusorienne qui peut s'accompagner de RVU, d'IR obstructive, de dilatation du haut appareil.



  • Examen Uro-Dynamique (EUD) pour bien caractériser le TVS : étude physiologique de la miction et du remplissage vésical qui permet de calculer la capacité de la vessie, les débits et les régimes de pressions. Il permet notamment, de rechercher une hyperactivité du détrusor (cad est-ce qu'il y a des contractions non inhibées?), de rechercher quelle est la pression du sphincter (Insuffisance sphinctérienne?, Dyssynergie vésico-sphinctérienne?)


T)Complications des TUBA




  • Lorsque l'on a un obstacle  Vessie de lutte : hypertrophie du détrusor associé à des trabéculations, associé à une vessie de très grande capacité qui peut se compliquer de diverticules (hernies muqueuses à l'extérieur du détrusor). Il est important de les surveiller car c'est la muqueuse de la vessie qui fait hernie (il n'y a plus de détrusor autour de la muqueuse, il y a de la graisse péri-vésicale autour) et donc quand on a une tumeur dans un diverticule il faut la considérer comme infiltrante du fait de l'absence de détrusor = tumeur à potentiel d'évolutivité important.

Complication de la vessie de lutte (des diverticules) : cela peut se distendre, se bloquer donc possibles rétentions vésicales aiguës.

  • Complication du haut appareil : dilatation pyélocalicielle, reflux vésico-rénal qui peuvent entrainer une destruction du capital néphronique et une IR à terme



  • Dans les troubles de vidange on peut avoir des Infections urinaires (l'urine s'infecte): cystite, prostatite, pyélonéphrite aiguë, pyélonéphrite chronique



  • Dans les troubles de vidange avec rétention vésicale chronique : Lithiases vésicales ++++ (parfois patient avec hypertrophie de prostate, résidu post-mictionnel chronique à 250mL cad que la vessie n'est jamais vide  un dépôt se forme et calculs vésicaux apparaissent, parfois 5cm dans la vessie  nécessité de faire une cystoscopie pour le retirer si trop volumineux); lithiases rénales



  • Dans les vessies neurologiques qui ont notamment des sondages/cathétérismes permanents ou intermittents sont des facteurs de risque de K de vessie  Un K de vessie sondée est un K épidermoïde et non un K urothélial.

Avoir une sonde vésicale à demeure, au bout de 10ans, multiplie par 2 le R de fait un K épidermoïde de vessie. Donc surveillance de toutes les patients sondées à demeure (endoscopie tous les 5ans).

  • Complication du traitement des neurovessies (patients sous auto-sondage) : érosions, rétrécissement urètre, infections



  • Troubles anorectaux, troubles génito-sexuels souvent associés aux troubles mictionnels dans les maladies neurologiques  altération de la qualité de vie

U)Conclusion




  • Il faut bien examiner pour bien caractériser le TVS et bien traiter. L'examen clinique est fondamental, il permet de faire le Dg dans la majeure partie des cas. Faire un bon Dg permet d'adapter un bon traitement.



  • But des traitements :



  • ↘ Risque complications (infectieuses +++, lithiasiques, néoplasiques, du haut appareil…)



  • Préserver la fonction rénale



  • Rétablir une miction et une continence normale



  • Améliorer la qualité de vie des patients
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