Prise en charge des peritonites





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date de publication20.11.2017
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Prise en charge des peritonites

  1. Introduction/définition

C’est une inflammation et/ou infection de la séreuse péritonéale. On peut les classer en différentes classes (aigu/chronique, primitive/secondaire, communautaire/nosocomiale, localisée/ généralisée

  1. Physiopathologie

    1. Physiologie du péritoine

- La séreuse péritonéale représente 2 m² ( ce qui représente une surface d’absorption énorme). C’est une membrane qui fait des échanges avec la circulation générale : le drainage veineux est d’origine portale le premier filtre est le filtre hépatique hépatique (Toute péritonite peut drainer des germes dans le système portal et donner une thrombose de la veine porte d’origine sceptique ou un abcès du foie).

Il y a une circulation importante de liquides dans le péritoine. Avec le diaphragme, les liquides sont absorbés vers le haut, (pompe diaphragmatique) mais s’il y a beaucoup de liquide la gravité joue  les abcès se trouvent alors dans les parties les plus déclives.

-Il existe ensuite des mécanismes de défense qui comprennent plusieurs parties : tout d’abord la réponse immunitaire puis le cloisonnement (quand il y a un abcès dans la cavité péritonéale, les organes intra péritonéaux font tout pour le cloisonner pour éviter une généralisation de la péritonite.

Il existe 3 étages de péritonites : sus méso coliques , sous méso coliques qui sont souvent d’origine colique ( plus graves car concentration plus élevée de germes)et le pelviennes (pouvant se cloisonner dans le pelvis).

Chez le malade couché : on a des abcès sous phréniques et de Douglas (parties déclives)

    1. Bactériologie des péritonites

La flore de l’estomac est 10 puissance 3 alors que la flore colique est 10 puissance 11. Au niveau du colon on a beaucoup plus de germes, une perforation peut donc faire beaucoup plus de dégâts. La particularité de la perforation de l’estomac est que la péritonite sera chimique et bactérienne (HCl).

On dit que les germes peuvent se transloquer de la lumière du tube digestif au drainage veineux et lymphatique, on pourrait donc avoir (surtout avec des malades qui sont en occlusion et sans perforation) des septicémies. Cependant cette théorie est remise en cause toutes les 5 minutes. Cependant, les péritonite tertiaires (qui récidivent beaucoup ne milieu hospitalier ) sont infernales à traiter car on a des germes multi résistant  et on n’a plus d’antibiotiques efficaces.

Il y a ensuite le problème des inoculum bactériens et tout ce qui va avec : S’il y a un corps étranger, cela peut entretenir la péritonite (si on oublie un champ dans le patient opéré, cela peut faire une péritonite…)

Il y a différents mécanismes menant à la destruction bactérienne : l’organisme ne reste pas à regarder les germes, il essaye de se battre et finalement, on a :

  • La circulation des fluides, qui est mécanique. C’est le mécanisme le moins efficace. (drainage des germes dans le système lymphatique par les liquides)

  • plus intéressant, le mécanisme partant de l’inflammation, on a ensuite un exsudat fibrineux et enfin un cloisonnement (inflammation de l’appendice, l’épiploon vient se coller sur lui, puis l’appendice se perfore. Alors le caecum se colle contre la paroi abdominale et on a un gros abcès qui reste localisé.)

  • On a aussi le système leucocytaire et du complément  quand on lave « a grandes eaux », on ne lave pas que les germes mais on lave aussi les leucocytes.



    1. Evolution des péritonites

Evolution locale : c’est l’évolution de la réaction péritonéale. Il y a plusieurs mécanismes : le cloisonnement (le plus intéressant), mais aussi l’iléus (quand l’intestin se paralyse, du a l’inflammation  stagnation dans la lumière digestive  choc hypovolémique dans un premier temps et sceptique dans un deuxième)

Evolution générale : elle donne une diffusion générale des germes et des toxines  sepsis et un choc d’abord hypovolémique ou mixte. Il y a ensuite un retentissement respiratoire, une insuffisance rénale (due au sepsis et à l’hypovolémie) fonctionnelle puis organique, l’encéphalopathie et la défaillance multi viscérale (qui sont les signes tardifs) puis la mort. La péritonite peut conduire au décès en 24 heures.  C’est une URGENCE

Il y a dans le développement de la péritonite aigue 3 facteurs :

  • Il faut un inoculum bactérien IMPORTANT (sinon il sera détruit par les systèmes immunitaires)

  • Une cause locale d’inflammation (appendice inflammé)

  • Une faillite des mécanismes de défense locaux ou généraux (le sujet immunodéprimé en est l’exemple caricatural. Si on a un appendice perforé, donc un inoculum bactérien important, les systèmes de défense ne peuvent pas gérer ca)



  1. Diagnostic clinique

Péritonite généralisée : Il y a des formes vraiment typiques : la perforation d’ulcère duodénal par exemple. La douleur diffuse à toute la cavité péritonéale et la défense dans les 4 cadrans est le meilleur signe. Il y a aussi des signes généraux, dus à la déshydratation par exemple , un polypnée, un faciès excavé , un masque de souffrance.

Péritonite localisée : L’appendicite (qui peut se cloisonner) et d’autres (toutes les causes gynécologiques chez la femme, les salpingites qui restent localisées.) Localisé n’est cependant pas synonyme de bénin !

exemples

  • Pneumopéritoine avec un croissant sous diaphragmatique : du le plus souvent a la perforation d’un ulcère.

  • Radio : on voit un Stercolhite (: caillou de caca) qu’on voit en bas à gauche (blanc) il bouche l’appendice dilatation ischémie et perforation + gros Syndrome inflammatoire (globules blancs montés en flèche)

  • Photo de laparoscopie : on voit un épanchement louche, un péritoine rouge :  inflammation ! on voit du pus en masse qui bouche tout. bel exemple de péritonite localisée.

Clinique de l’appendicite :

  • On peut avoir l’évolution en 1 temps : appendicite aigue  perforationpéritonite généralisée aigue.

  • En 2 temps : perforation bouchée par l’épiploon (ce que l’on appelle l’accalmie traitresse) puis péritonite aigue

  • En 3 temps : appendicite aigue peu symptomatique au début puis une péritonite localisée/ un plastron/un gros abcès pouvant se rompre secondairement dans la cavité péritonéale

Dans la vraie vie d’aujourd’hui on a surtout une crise de douleur localisée à droite.

  1. Imagerie

Radio Sans Préparation : valeur importante, permet de voir un pneumopéritoine

TDM : examen de référence, montre aussi très bien pneumo péritoine.

Echo : quasi jamais utilisé dans ces cas la

Que cherche-t-on sur les images ? On cherche des signes de perforation : l’air extra digestif, du liquide dans la cavité péritonéale, les niveaux hydro aériques (traduisant l’iléus reflexe) et l’infiltration de la graisse péritonéale (s’il y a de la graisse, on la voir tout de suite.)

Ces signes, isolés peuvent ne pas indiquer la présence d’une péritonite.

  1. Etiologie

Classification des péritonites aigues

  • Primitives :

    • péritonite spontanée (on ne trouve pas la cause du germe, chez le patient HIV) 

    • tuberculose péritonéale : la cause est primitive mais là il y a un germe (la classification en train d’être revue donc...)

    • péritonite spontanée chez sujet cirrhotique (car infection du liquide d’ascite soit iatrogène, soit par translocation  on fait un examen bacterio sur ascite)



  • Secondaire : on trouve la source du germe.

    • Perforation de tout organe creux : duodénal ou gastrique (cancer, ulcère…), appendicite, péritonite colique (diverticule, cancer ou perforation diastasique du caecum  loi de LAPLACE !), l’intestin grêle (hernie étranglée, occlusion, nécrose sur infarctus intestinal, ulcères, fièvre), perforation du diverticule de Meckel, de la vésicule biliaire (due à la salmonelle dont vésicule biliaire est un réservoir), plaies, contusions

    • Et aussi par diffusion : paroi nécrosée/fragilisée entrainant la diffusion des germes (cholécystite, appendicite, sigmoïdite, pelvi péritonite,…)



  • Tertiaire : dont la particularité est la présence de germes multi résistants et de levures

    • Péritonite post opératoire

    • iatrogène post geste (ponction, biopsie, endoscopie)

    • dialyse péritonéale entrainant des péritonites aigues ou chroniques.

Péritonite digestive secondaire

  • Péritonites par perforation gastroduodénale

    • Ulcère

    • Cancer

    • Volvulus

  • Péritonites biliaires

    • Cholécystite aiguë

    • Volvulus de vésicule biliaire

  • Péritonites d'origine hépatique

    • Rupture d'abcès

    • Rupture de kyste

  • Péritonites d'origine spléno-pancréatique

    • Rupture de pseudokyste

    • Abcès de la rate

  • Péritonites d'origine appendiculaire

    • Par perforation

    • Par diffusion

  • Péritonites par perforation intestin grêle

    • Strangulation par volvulus ou bride

    • Maladie de Crohn

    • Infarctus du mésentère

    • Entérite nécrosante

    • Diverticule

    • Ulcère

    • Tumeur

    • Typhoïde

    • Tuberculose

  • Péritonites par perforation colique, in situ ou diastatique

    • Sigmoïdite

    • Cancer

    • Volvulus

    • Fécalome

Etiologies des péritonites post opératoires

  • Plus un malade reste hospitalisé, plus il a de chances de faire une infection et une péritonite post opératoire

  • Il faut préparer la peau : douche, rasage et badigeonnage au bloc opératoire

  • L’absence de préparation digestive en chirurgie colique ( mais les études ne montrent pas de résultats probants entre chirurgie avec/sans caca)

  • L’existence d’une infection en cours lors de la chirurgie , cela augmente le risque d’infection post op

  • La durée d’opération joue un rôle dans le risque opératoire.

  • Les drainages en chirurgie, qui sont abouchés a la peau permettent d’évacuer les sécrétions. Mais c’est aussi une porte d’entrée pour les germes !

  • L’absence d’antibioprophylaxie (antibiotiques en mono dose lors de l’infection)



  1. Traitement

    1. principes généraux

  • Ces malades sont gérés par les réanimateurs pour les préparer à la chirurgie

  • Antibiothérapie

  • Intervention chirurgicale

On utilise le score APACHE pour classer les malades selon les critères de gravité

    1. Traitement chirurgical



  • Problèmes : Le malade, l’urgence, l’infection, le fait que le Tube Digestif soit non préparé (=car urgence).



  • Principes :



    • il faut opérer de manière rapide (le taux de complication augmentant avec le temps). Rapide et pas forcément complète : si on doit reséquer l’intestin, on n’est pas censés forcement faire une anastomose and Co : on peut faire une stomie pour que l’opération soit rapide. On sort le malade d’affaire puis on s’occupe 3,4 mois après de la continuité digestive.

    • Il faut que le malade soit dans une situation de stabilité hémodynamique pour permettre l’opération (remplissage, drogues vaso actives, …)

    • La voie d’abord peut être large ou minimale : médiane pour les situations d’urgence et peut être élective si on sait d’où vient le problème et s’il est localisé.

    • On fait lavage puis drainage et traitement de la cause par éradication du foyer infectieux.



    1. Péritonite d’origine gastro duodénale

On en a parlé, c’est a la fois une contamination par les germes et chimiques. On traite par suture des ulcères ou on fait une gastrectomie quand la suture est impossible.

La péritonite sera généralisée, il faudra laver enoooormément.

    1. Péritonite par perforation diverticulaire 

On utilise la classification de Hinchey (suivant la taille des abcès et leur localisation)

On éradique le foyer infectieux et on rétablit ou non la continuité digestive, selon le stade Hinchey. ( III et IV, on abouche le colon a la peau).

On fait de plus en plus de cœlioscopie en urgence pour ce genre de péritonites.

    1. Cancer colique

3 a 9 % entrainent une perforation. C’est un très mauvais facteur pronostic.

On fait a plupart du temps une colectomie dans le doute. Puis on se pose la question de la continuité digestive. Tout dépend bien sur de l’état du malade.

    1. Péritonite sur RCH et Crohn

Véritable urgence chirurgicale, le colon étant nécrotique, On résèque. Le risque de décès est très important.

    1. Péritonite sur colite ischémique

Maladie du sujet avec une hypo perfusion du colon .On a une nécrose de la paroi colique. ON NE FAIT PAS D’ANASTOMOSE SUR COLON ISCHEMIQUE : aucune chance que ça ne marche.

    1. Peritonite post chirurgie aortique

Ou l’on doit ligaturer l’AMS qui peut donner une ischemie du colon gauche ( surtout au sommet de la boucle sigmoidienne et a l’angle colique gauche)

    1. Péritonite d’origine colique iatrogène

Arrive régulièrement lors des coloscopies, l’avantage est qu’on est sur un tube digestif préparé. On a toujours une rupture au même endroit : charnière recto sigmoïdienne et angle colique gauche. On fait alors une simple suture si le malade se présente assez vite.

    1. Plaies par armes blanches et a feu

Quand on les prend en charge rapidement, on peut faire une suture simple ( - de 6h). Tout dépendant bien sur de l’état du patient.

    1. Les drainages

Le drainage est Passif ou actif ( branchage a colonne d’aspiration) ou encore par un système de drainage capillaire ( mèches laissées basées sur le principe de la capillarité). Certains drains permettent de laver et d’aspirer ensuite.

Pour être efficace, le drain doit être posé de telle manière qu’il aspire tout le liquide, en étant déclive : trajet le plus direct, court et déclive. Cela cicatrise autour du drain, on l’enleve ensuite et il reste un canal entre l’orifice de l’organe et la peau qui va s’obliterer spontanement et les secretions digestives vont reprendre leur direction habituelle.

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