1 Formes congénitales Elles sont rares. La diverticulose colique coexiste avec d'autres diverticules sur un autre segment ou l'ensemble du tube digestif et touche des individus plus jeunes. 2 Formes acquises





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date de publication20.11.2017
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Diverticulose colique (234)



DIVERTICULOSE COLIQUE (Question 234)
Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Le diverticule du côlon est une hernie de la muqueuse colique à travers la musculeuse, repoussant la séreuse. Il résulte de l’hyperpression intraluminale favorisée par le faible volume du contenu colique.

La diverticulose colique est caractérisée par la présence de multiples diverticules. Elle prédomine au niveau du sigmoïde mais peut intéresser tout le côlon.
Il s'agit d'une affection fréquente qui peut rester parfaitement quiescente mais qui expose à des complications redoutables liées à l'inflammation et à l'infection des diverticules.

I - EPIDEMIOLOGIE


  • La diverticulose colique est très fréquente, elle touche plus de la moitié des sujets de plus de 70 ans (découverte lors d'examens radiologiques). Rare avant 30 ans, sa fréquence augmente rapidement avec l'âge, elle est à peu près égale chez l’homme et chez la femme.

  • Le cancer colique peut coexister, mais il n'y a aucune filiation diverticulose - cancer. Le diagnostic peut être difficile en cas de sigmoidite sténosante.

  • Rôle du régime alimentaire : les régimes pauvres en fibres augmentent la fréquence de la diverticulose.



II - PATHOGENIE

1 - Formes congénitales


Elles sont rares. La diverticulose colique coexiste avec d'autres diverticules sur un autre segment ou l'ensemble du tube digestif et touche des individus plus jeunes.

2 - Formes acquises


Les plus fréquentes. Elles résultent de la faiblesse acquise de la musculature digestive (vieillissement) et de l'hyperpression intra-luminale qui apparaît sous l'influence d'une colite spasmodique, de la constipation et de la fermentation. Un régime pauvre en fibres alimentaires diminue la teneur en eau des selles et contribue à l'augmentation de la pression colique.

L'hyperpression provoque la formation et le développement de diverticules muqueux au travers des fibres musculaires, au niveau des points faibles en particulier au point de pénétration des vaisseaux (bord mésentérique, appendices épiploïques). Au cours des accidents évolutifs (diverticulite) ces vaisseaux peuvent d'ailleurs se thromboser.

III - ANATOMIE DES LESIONS

1 - Le diverticule est une hernie de la muqueuse


au travers de la musculeuse. Sa paroi est formée de muqueuse recouverte par la séreuse. Il n'y a pas de tunique musculaire. La muqueuse colique est normale.

2 - Localisation :


  • sigmoïde +++ 60 %

  • côlon descendant 30 %

  • transverse et côlon ascendant 7 à 9 %

  • caecum 1 à 3 %

3 - Nombre :


  • unique : diverticule isolé

  • multiple : c'est la diverticulose, elle représente un risque, une menace pour l'avenir, ce n'est pas une maladie.



IV - PHYSIOPATHOLOGIE

1 - La diverticulite :


Infection et inflammation d'un ou de plusieurs diverticules. C'est une maladie inflammatoire locale provoquée par la stase du contenu stercoral septique : le diverticule se transforme en une cavité close qui va s'abcéder. A l'intérieur de cet abcès l'inflammation va entraîner une thrombose vasculaire et une nécrose.

Ainsi se constitue la diverticulite.

A l'occasion d'une micro perforation, fréquente, des complications apparaissent :

  • si le péritoine est cloisonné, on a d'abord un abcès périsigmoidien, qui peut diffuser vers le pelvis pour donner un abcès pelvien. Sa rupture dans la grande cavité péritonéale réalise un tableau de péritonite purulente généralisée en trois temps.

  • en péritoine libre la rupture diverticulaire réalise une péritonite stercorale par perforation.

  • La perforation diverticulaire vers un organe de voisinage, souvent par l'intermédiaire d'un abcès réalise une fistule (vésicale ++, vaginale, entérale …)

Une diverticulite sigmoïdienne peut évoluer vers :

  • la régression exposant à de nouvelles poussées

  • l'aggravation : abcès péri-sigmoïdien par perforation cloisonnée, péritonite stercorale par perforation en péritoine libre, hémorragie, sigmoïdite diverticulaire.

2 - La péri-diverticulite


Elle est caractérisée par la diffusion de l'inflammation à la paroi colique, dans la sous-muqueuse et la sous-séreuse, aboutissant à des lésions de sclérolipomatose pariétale et à la rétraction du méso (mésocolite rétractile), source de difficultés chirurgicales. Elle touche surtout le sigmoïde réalisant ce que l'on nomme la sigmoïdite diverticulaire. L'évolution de la sigmoidite peut aboutir à la sténose pseudo tumorale. La muqueuse colique reste normale.

  • On appelle diverticulite l'inflammation d'un diverticule.

  • On appelle sigmoïdite diverticulaire la diffusion de l'inflammation des diverticules à la paroi du sigmoïde. La plupart des sigmoïdites sont diverticulaires.

10 à 25 % des maladies diverticulaires se compliquent d'une inflammation.

V - CLINIQUE


On s'intéressera essentiellement à la diverticulose sigmoïdienne (c'est la plus fréquente).

A - Diverticulose non compliquée


  • Aucun signe clinique.

  • Dépistée sur le lavement baryté ou une coloscopie (cf. chapitre radiologie).

  • Certains patients présentent cependant des manifestations cliniques liées au syndrome du côlon irritable, pathologie colique également fréquente et fortuitement associée. Il s'agit de douleurs abdominales, ballonnements et troubles du transit.

B - Sigmoïdite chronique


Elle correspond à l'installation de lésions de diverticulite et de péridiverticulite. Le diagnostic sera évoqué chez un sujet le plus souvent âgé (mais pas toujours), devant

  • constipation souvent très ancienne, qui a précédé de plusieurs années les signes motivant la consultation. Elle est parfois remplacée par une diarrhée épisodique.

  • douleurs : le plus souvent (70 % des cas) au niveau de la fosse iliaque gauche. Parfois à droite (distension) ou le long du cadre colique.

  • signes généraux : fébricule, asthénie, amaigrissement.

  • à l'examen : découverte à la palpation d'une "corde" douloureuse dans la fosse iliaque gauche correspondant au côlon raccourci et ramassé par la sclérose. Le toucher rectal est douloureux à gauche.

Le diagnostic reposera sur le lavement baryté. Le problème diagnostic est celui d'une banale douleur colopathique ou d'une infection torpide péri-sigmoïdienne.

C - Sigmoïdite aiguë


Chez un malade vu le plus souvent dans le cadre de l'urgence, elle réalise un tableau aigu "d'appendicite à gauche", avec :

  • douleurs de la fosse iliaque gauche le plus souvent.

  • état sub-occlusif, nausées, parfois vomissements.

  • à l'examen : douleur provoquée et défense de la fosse iliaque gauche, toucher rectal perçoit rarement une masse extrinsèque douloureuse.

  • syndrome infectieux net : hyperthermie franche à 39°, hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.

  • Cette complication pourrait être favorisée par la prise d’AINS.

L’examen demandé en première intention est le scanner. Un lavement opaque aux hydrosolubles, pratiqué avec précaution, peut être utile à distance des signes aigus.

Sous l'effet du traitement médical, tout peut rentrer dans l'ordre (surveillance en milieu chirurgical), mais des complications peuvent apparaître.

VI - COMPLICATIONS EVOLUTIVES

A - Péritonites généralisées


Elles compliquent 25 % des diverticulites. Elles peuvent survenir après plusieurs poussées aiguës ou d'emblée, révélant la maladie.

1 - Il peut s'agir :


  • perforation d'un diverticule en péritoine libre : péritonite stercorale en un temps : il peut s'agir d'une nécrose d'origine vasculaire.

  • péritonite en 2 temps par diffusion intrapéritonéale à partir d'un foyer de diverticulite ou d'une perforation couverte.

  • péritonite en 3 temps par rupture d'un abcès périsigmoidien dans la grande cavité.

2 - Différents tableaux peuvent être réalisés :

a) Tableau aigu.


Syndrome de péritonite par perforation. Début brutal, douleurs en fosse iliaque gauche avec contracture généralisée d'emblée et tableau toxique hyperseptique (péritonite stercorale). Il existe un pneumopéritoine. Douleur au cul de sac de Douglas au toucher rectal.

b) Tableau subaigu.


  • correspond à des perforations couvertes ou à des péritonites par diffusion.

  • réalise un tableau d'occlusion fébrile avec signes péritonéaux le plus souvent dans la fosse iliaque gauche : douleurs, contractures, ballonnements, arrêt des matières et des gaz, température, syndrome infectieux général très important avec septicémie, vomissements. L'évolution gravissime en l'absence de traitement précoce.

B - Abcès intrapéritonéal


La péritonite est localisée autour du sigmoïde par les processus de défense du péritoine.

1 - le tableau infectieux général avec fièvre et hyperleucocytose est net.

2 - la symptomatologie abdominale dépend du siège de l'abcès :

  • fosse iliaque gauche : douleurs provoquées, défense éventuellement plastron

  • petit bassin : en cas d'accolement à un organe pelvien. Il s'agit le plus souvent de signes urinaires dominants. Diagnostic différentiel : appendicite pelvienne ou infection gynécologique chez la femme.

3 - l'évolution peut aboutir

  • à la guérison sous antibiotiques : laissant derrière elle un bloc scléreux très dur qui rendra la chirurgie très difficile.

  • à une diffusion rétropéritonéale

  • à la perforation en péritonite libre (péritonite en 3 temps).

  • à la fistulisation à la peau ou dans l'intestin grêle (rare).

  • à la fistulisation dans la vessie (fistule colo-vésicale).

C - La fistule colo-vésicale


Elle est plus fréquente chez l'homme : 50 % des fistules colo-vésicales sont d'origine diverticulaire (le cancer sigmoïdien ou vésical peut y aboutir plus rarement).

1 - Les signes

a) le début :


  • parfois progressif : syndrome pré-fistuleux de CIBERT : signes d'infection urinaire récidivant malgré le traitement. Le diagnostic repose sur le lavement baryté.

  • parfois installation brutale.

b) fistule constituée


  • pneumaturie (air dans les urines)

  • fécalurie (selles dans les urines)

La présence d'urines dans les selles est plus difficile à mettre en évidence : diarrhée per et post-mictionnelle.

2 - Le diagnostic


repose sur le scanner qui montre la présence d’air dans la vessie, sur l'opacification radiologique de la vessie et du sigmoïde et sur l'épreuve au bleu de méthylène, injecté dans la vessie.

D - Occlusion intestinale

1 - Occlusion du grêle


Au contact d'un foyer de diverticulite. Il s'agit d'une occlusion inflammatoire qui peut régresser sous traitement médical.

2 - Occlusion basse


Liée à une sténose sigmoïdienne due à un épaississement inflammatoire de la paroi (sigmoïdite). Elle se manifeste par des signes cliniques et radiologiques d'occlusion basse. Le lavement baryté confirme la sténose.

E - Hémorragies


Hémorragies basses sous forme de rectorragies : rares (10 % des diverticuloses). Compliquent surtout les diverticuloses diffuses avec une prédilection pour les diverticules à droite. S'exprime parfois par des glaires sanguinolentes, plus rarement par une hémorragie de grande abondance.

Le problème est alors de localiser l'hémorragie et d'affirmer qu'elle est d'origine diverticulaire. L'artériographie sélective en période hémorragique peut être particulièrement utile. De toute façon un examen coloscopique complet est obligatoire pour éliminer une autre cause (cancer colique en particulier).

VII - DIAGNOSTIC POSITIF


Les examens complémentaires permettant le diagnostic de diverticulose colique sont :

  • le lavement baryté standard ou en double contraste qui montre les diverticules. Cet examen est formellement contre-indiqué devant des signes pouvant faire évoquer une poussée inflammatoire (risque de perforation avec baryto-péritoine).

  • la rectosigmoidoscopie montre une muqueuse normale.

A - Signes radiologiques


  • lavement baryté en double contraste :

  • contre-indiqué si on suspecte une diverticulite en poussée : ne le réaliser qu'après refroidissement et avec précautions : pas de compression ni d'insufflation. Si on le réalise rapidement, préférer un lavement aux hydrosolubles.

1 - Images de diverticulose


Opacités arrondies en boules, sessiles ou pédiculées, régulières et homogènes, persistant sur les clichés en évacuation avec niveaux intra-diverticulaires en position debout. Ces images prédominent habituellement sur le sigmoide, leur nombre diminue de bas en haut. Les parois coliques restent souples et régulières.

2 - Images de diverticulite


  • on ne voit plus le diverticule : sa disparition traduit son infection.

  • aspect en spicule : c'est l'image du pédicule

  • aspect en "coupe" : image de corps étranger intra-diverticulaire.

  • image de fuite minime

3 - Images de sigmoïdite


Peuvent se superposer aux aspects précédents.

  • rigidité de l'anse sigmoïde

  • raccourcissement

  • oedème sous-muqueux : pile d'assiettes

  • image en vilebrequin

  • image de sténose pseudonéoplasique.

Les aspects radiologiques de la sigmoidite diverticulaire sont très évocateurs ; ils associent :

  • des images de diverticules plus ou moins remplis par la baryte (aspect en spicule, en coupe).

  • des aspects d'oedème sous muqueux (pile d'assiettes).

  • des aspects de déformation pariétale : aspect en vilebrequin ou sténose pseudo-néoplasique.


Devant une suspicion de péritonite localisée (abcès) le diagnostic reposera sur :

  • l'échographie.

  • épaississement pariétal

  • lumière colique refoulée par une masse hypoéchogène

  • le scanner

  • indispensable, en urgence

  • épaississement pariétal

  • graisse hétérogène

  • collection péricolique avec parfois image gazeuse

  • permet un geste thérapeutique (drainage percutané)

B - Signes endoscopiques


  • muqueuse normale ou plus érythémateuse que normalement lorsqu'il existe une diverticulite.

  • orifices diverticulaires

Rectosigmoïdoscopie et coloscopie totale surtout importantes pour le diagnostic différentiel avec un cancer sténosant et/ou perforé du colon sigmoïde et la recherche de lésions associées (polypes ou cancer).

VIII – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


1 - Devant une symptomatologie colique banale la découverte d'une diverticulose ne doit pas dispenser de la recherche d'une étiologie néoplasique (même âge, même terrain) par coloscopie.

2 - Devant une sténose, c'est encore la coloscopie qui permet d'éliminer un cancer. Mais le diagnostic n'est assez souvent redressé que par l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

3 - Devant une complication infectieuse

  • généralisée on pourra discuter les autres causes de péritonite

  • localisées : en raison de la mobilité du sigmoïde il faut penser chez le sujet âgé, à la sigmoïdite même lorsque les signes ne siègent pas en fosse iliaque gauche (ex : tableau pseudo-appendiculaire).



VIII - TRAITEMENT

A - Diverticulose


Conseils de régime (pain au son, mucilage, huiles minérales). Eviter la constipation.

Le traitement de la diverticulose colique est celui de la colopathie fonctionnelle. L'indication des fibres alimentaires doit être large car elles diminuent la fréquence des complications.

B - Poussées de diverticulite en dehors des complications


Traitement médical d'abord : de préférence en milieu chirurgical (risque de complications)

  • malade au lit

  • glace sur le ventre

  • antispasmodiques

  • antibiotiques : Bêta lactamine + aminoside + dérivé nitro amidazolé

  • diète, puis régime riche en fibres.

  • rééquilibration hydroélectrolytique

  • aspiration nasogastrique en cas de vomissements ou syndrome occlusif radiologique.

2 possibilités :

a) La guérison est obtenue (souvent) en quelques jours.


On s'abstient donc d'intervenir. Si les poussées se répètent et se rapprochent et qu'il y a des signes radiologiques importants : intervention à froid si le terrain le permet : elle est parfois difficile en raison des remaniements localisés qui compliquent considérablement les gestes de dissection. Elle comporte l'exérèse du segment pathologique (sigmoïdectomie ou colectomie gauche) avec rétablissement immédiat de la continuité si les conditions locales le permettent, ou création d'un anus iliaque gauche terminal (Hartman). Une remise en circuit secondaire sera envisagée, avec prudence chez les malades âgés.

b) Le traitement médical n'est pas ou peu efficace :


  • on doit craindre la survenue de complications

  • il faut intervenir sans trop tarder (quelques jours après l'hospitalisation).

Cette intervention "à chaud" comporte de préférence l'exérèse du segment colique infecté sans remise en circuit immédiate (Hartman) plutôt que le simple drainage associé à une colostomie d'amont. Lorsque les conditions locales le permettent, une chirurgie en un temps (resection anastomose) est parfois possible.

C - En présence d'une complication


En plus du traitement médical toujours indiqué (lutte contre le choc septique par remplissage vasculaire et antibiothérapie, rééquilibration hydro électrolytique, aspiration gastrique) l'attitude thérapeutique dépend du type de complication :

  • devant une péritonite :

  • intervention chirurgicale pour éradiquer le foyer infectieux, résection du segment intestinal sans rétablissement de la continuité (Hartman) à préférer à la colostomie d'amont / drainage.

  • devant un abcès périsigmoïdien :

  • drainage percutané sous scanner laissé en place jusqu'à l'assèchement de l'abcès. Permet les lavages par le drain. Puis après disparition des signes septiques, colectomie réglée quelques semaines plus tard.

  • si drainage impossible (abcès diffus ou multiples) ou inefficace, l'indication chirurgicale est formelle. La résection segmentaire sans rétablissement de la continuité (Hartman) est la méthode à privilégier.

Le traitement de la sigmoïdite diverticulaire dépend des cas :

  • le traitement médical doit être indiqué d'abord de principe, et il est presque toujours efficace, même en présence d'une complication ; il repose sur le refroidissement et la désinfection des lésions : glace, antibiotiques, antispasmodiques, régime sans résidu.

  • le traitement chirurgical peut être indiqué à froid, lorsque le terrain le permet et qu'il est justifié par la fréquence et la gravité des poussées. Il peut être imposé en urgence par les signes d'une perforation ou d'une occlusion inflammatoire. Dans ces cas il faudra préférer la résection du segment intestinal infecté à la simple colostomie d'amont ou la ponction drainage per cutanée sous scanner. La remise en circuit d'emblée expose à un risque majeur de fistule. La remise en circuit tardive doit être envisagée avec prudence chez les malades âgés.



CONCLUSION


La présence d'une diverticulose ne doit pas inquiéter : il s'agit d'un état et non d'une maladie, prévenir le malade et le surveiller est suffisant.

A l'opposé, l'évolution d'une sigmoïdite compliquée mène à une intervention chirurgicale. Les complications infectieuses aiguës sont gravissimes : la mortalité postopératoire atteint 20 %.



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