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date de publication14.09.2017
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SEMIOLOGIE DU RACHIS

L’examen clinique du rachis fait partie de l’examen clinique général de tout consultant.En dehors de toute symptomatologie fonctionnelle, le praticien doit s’assurer de la normalité de la colonne vertébrale par une analyse systématique, statique et dynamique des paramètres rachidiens. Il commence par une analyse globale sur un sujet nu des courbures physiologiques, du jeu harmonieux des trois segments cervical, thoracique et lombaire et de la mesure de la taille sous la toise. En présence de symptomes d’allure rachidienne, il ne doit jamais oublier d’intégrer ses constats dans le contexte général de chaque patient, âge, sexe et antécédents .

Rachis cervical

  1. Interrogatoire

    1. Douleur

      • Elle siège le plus souvent en arrière du cou ou latéralement.

      • Elle peut ne se manifester qu’à distance du cou, au siège habituel d’une irradiation.

      • Une irradiation, inconstante, oriente vers le niveau atteint :

Une irradiation dans le bras réalise une névralgie cervico-brachiale (irritation radiculaire C5, C6, C7, C8).

Une irradiation inter-scapulaire traduit l’irritation des branches sensitives postérieures des racines cervicales basses.

Une irradiation vers la région occipitale, à l’origine de céphalées postérieures, est rare et doit évoquer une lésion de C1 C2 ou C2 C3.

En cas de douleur antérieure, une cause ORL ou viscérale doit être cherchée, en priorité.

  • Elle peut être aigue, insupportable, entraînant une raideur majeure et une attitude antalgique.

  • Elle peut être chronique, de rythme mécanique ou inflammatoire.



    1. Impotence

Les mouvements de la tête sur le tronc peuvent être limités par la douleur.

La gêne fonctionnelle peut résumer le tableau clinique, la douleur étant absente le jour de la consultation.

Une sensation de « sable » ou de craquement dans le cou est fréquente. Elle n’a pas de signification particulière.

2) Signes Physiques

a) Inspection

Le malade est torse nu, assis, en position neutre, le médecin derrière lui puis sur le côté.

Il faut chercher un trouble statique dans les 2 plans : scoliose ou inflexion latérale, exagération ou perte de la lordose cervicale, parfois projection de la tête vers l’avant avec véritable cyphose.

b) Mobilisation

  • Mouvements antéropostérieurs de flexion extension :

flexion : la distance menton sternum doit être égale à 0 ;

extension : la distance menton sternum est supérieure à 15 cm.

  • Mouvements de rotation à droite et à gauche  supérieurs à 60° et symétriques ; Ils renseignent sur le jeu de la charnière atloïdo-occipitale

  • Mouvements d’inflexion latérale : le malade incline la tête en portant l’oreille vers l’épaule opposée : 45 °





Flexion


Extension





Inflexion latérale

Rotation

c) Palpation : recherche des points douloureux

Repères :

  • En arrière :

écaille occipitale ; apophyse épineuse de C2 ( la première que l’on palpe) ; Les épineuses de C7 et D1, ( les plus basses et les plus proéminentes).

  • En avant :

cartilage thyroide, os hyoïde

  • Latéralement :

muscles sterno-cléido-mastoidiens et Trapèzes

La palpation prudente et ferme des muscles para vertébraux permet d’évaluer leur capacité de contraction et de relaxation aux mouvements. La sensibilité à la pression digitale de chaque épineuse est notée.

Manœuvres particulières :

Manœuvre de compression « Spurling » :

La pression manuelle sur la tête de haut en bas associée à des mouvements de rotation peut déclencher ou accentuer un douleur brachiale en cas de névralgie cervico-brachiale (NCB).

Manœuvre de Vasalva : un effort à glotte fermée ou une inspiration forcée peuvent augmenter une douleur brachiale en cas de NCB par hernie discale.

L'examen sera toujours complété par un examen neurologique (réflexes, sensibilité, force musculaire des membres supérieurs, recherche d'un syndrome pyramidal aux membres supérieurs et aux membres inférieurs), par le palper des aires ganglionnaires, de la thyroïde, l’examen de la gorge et du pharynx, l’auscultation des carotides.

Les maladies les plus fréquentes :

Cervicalgies aigues


  • Le tableau clinique le plus fréquent est le Torticolis: le malade, parfois après "un courant d'air", vitre ouverte en voiture, ou une position inhabituelle de sommeil, se réveille avec une cervicalgie intense et une attitude guindée, tête penchée : la mobilisation du rachis est difficile, l'examen est normal par ailleurs.

  • Le torticolis révélant une spondylodiscite (infection d’un disque inter vertébral et des vertèbres adjacentes) s'associe à un syndrome infectieux.

  • La Polyarthrite Rhumatoïde peut occasionner des poussées inflammatoires en C1-C2 avec rotations particulièrement douloureuses

  • Le Rachis cervical peut être concerné par la Spondylarthrite ankylosante et leurs poussées inflammatoires.


Cervicalgies chroniques


  • Les cervicalgies par arthrose cervicale sont très fréquentes, avec douleurs de type mécaniques, calmées par le repos. Le rachis peut être discrètement limité. Le caractère chronique et invalidant des douleurs pour le malade doit faire évoquer une cause psychologique associée. L'irradiation aux trapèzes et aux régions inter-scapulo vertébrales, à type de brûlure, avec hyperesthésie au pincer-roulé, fait évoquer une irritation des branches postérieures : ce type de douleurs est fréquemment retrouvé, chez de jeunes femmes avec une discrète scoliose, souvent secrétaires ou informaticiennes.

  • Lors des Spondylarthropathies, les douleurs sont nocturnes, matinales, très sensibles aux AINS et s’associent souvent à d'autres douleurs rachidiennes, sacro-iliaques, manubriosternales.

  • Une origine tumorale, une infection chronique (spondylodiscite tuberculeuse) seront éliminées par les examens d’imagerie.


rachis (dorsal) thoracique.


1) Interrogatoire :

a) Douleur :

Des douleurs dorsales, diffuses, survenant en fin de journée, ou lors de la position assise prolongée sont souvent bénignes. Elles sont souvent liées à une mauvaise posture et à une tension musculaire exagérée. Elles cèdent au repos.

Des douleurs précises, bien localisées doivent faire rechercher un tassement vertébral (ostéoporose) Des douleurs irradiant en hemi-ceinture et cédant mal au repos doivent faire évoquer une pathologie tumorale. Une névralgie inter costale (vers le mammelon pour T4 T5, vers l’ombilic pour T10) ne sera pas « banalisée ».

Les dorsalgies réveillant le malade en deuxième partie de nuit évoquent le diagnostic de Spondylarthrite ankylosante (rhumatisme inflammatoire axial)

La symptomatologie douloureuse du rachis dorsal est beaucoup moins fréquente que celle du rachis cervical et celle du rachis lombaire. Par contre les douleurs projetées sont un piège qu’il faut bien connaître: douleurs de l’ulcère postérieur du bulbe duodénal, de la dissection aortique, douleurs para vertébrales droites des pathologies hépatiques et vésiculaires, douleurs pleurales : la mobilisation du rachis est alors normale et n’exagère pas les douleurs. Ceci souligne l’importance de l’examen général face à une symptomatologie apparemment localisée.

b) Impotence :

Elle peut être liée à la raideur ou à la déformation (hyper cyphose, scoliose).

Les déformations ou l’ankylose du rachis dorsal peuvent gêner l’amplitude thoracique, et être à l’origine d’un syndrome respiratoire restrictif majeur, voire d’une insuffisance respiratoire.

2) Signes Physiques :

  1. Inspection

Réalisée sur un malade debout et en slip, le médecin derrière puis sur le coté recherche un trouble statique : scoliose, équilibrée ou non, ou hyper cyphose. En cas de scoliose, la saillie d’une omoplate peut être responsable d’une voussure. On regardera de façon concomitante l’équilibre du bassin et la statique du rachis lombaire.

La mesure de la distance occiput mur, malade ayant les fesses et les talons contre ce mur, permet d’apprécier l’importance de la cyphose dorsale (normale = 0).

b) Mobilisation

Elle est étudiée par les inflexions latérales, les rotations, bassin stabilisé, la flexion antérieure. Il faut s'assurer que ces mouvements sont harmonieux, indolores, sans raideur segmentaire.

Cette mobilité est réduite par rapport à celle des autres segments rachidiens (disques de moindre hauteur, rigidité de la cage thoracique). L'ampliation thoracique renseigne sur les articulations costo-transversaires et sterno costales : elle est mesurée sous le mamelon et doit être supérieure à 5 cm (différence entre une expiration forcée et une inspiration profonde).



Mesure de l’Ampliation thoracique



c) Palpation, recherche des points douloureux

Le malade est à plat ventre, un coussin sous le ventre : on palpe les épineuses, une par une, et les régions para vertébrales.

Repères : en haut, l’épineuse de T1 est très saillante ; T4 est au niveau des épines de l’omoplate ; T7 et T8 sont à hauteur de la pointe de l’omoplate ; T12 est à la naissance de la dernière côte.

Il faut systématiquement effectuer un examen neurologique avec recherche d’un trouble de la sensibilité thoracique suspendu et un déficit sensitivomoteur et réflexe des membres inférieurs afin d'éliminer une atteinte médullaire. Les réflexes cutanéo- abdominaux passent par les racines T11, T12, L1. Leur abolition oriente vers un syndrome pyramidal.

Compte tenu de la fréquence des douleurs projetées, afin d'éliminer une étiologie viscérale, un examen cardio-vasculaire (auscultation du cœur, des carotides, de l'aorte abdominale, recherche des pouls périphériques), une auscultation pulmonaire, une palpation abdominale profonde, la recherche des ganglions (sus claviculaires en particulier) seront systématiques.

Les maladies les plus fréquentes

Le dorsago, ou dorsalgie aigu est rare ; il peut être d'origine discale.

Les dorsalgies chroniques mécaniques sont souvent liées à un trouble statique : scoliose ou cyphose exagérée, ou favorisées par une mauvaise posture lors du travail.

Les dorsalgies hautes sont souvent d'origine cervicale (douleurs en regard de T3, T4, douleurs inter-scapulo-vertébrales), par irritation des branches postérieures.

Les dorsalgies peuvent s'accompagner de douleurs irradiant en ceinture faisant évoquer une névralgie inter-costale : il faut en déduire le segment rachidien malade : T4-T5 pour les mamelons, T10 pour l'ombilic, T12 pour les régions sus - inguinales. Une zone d'hypo ou d'hyperesthésie cutanée peut-être mise en évidence. Une étiologie tumorale devra être écartée.

La SPA est la première cause de dorsalgie chez l'homme jeune : les douleurs surviennent en fin de nuit et réagissent favorablement aux AINS.

Certaines douleurs dorsales peuvent être d'origine musculo-tendineuses : atteinte du grand dentelé, tendinite de l'angulaire ou tendinite du Rhomboïde de l'omoplate.

Plus qu'au rachis cervical ou lombaire, les dorsalgies importantes, persistant au repos, doivent alerter et imposer la recherche d'une étiologie infectieuse ou tumorale.

rachis lombaire




  1. Interrogatoire



  1. Douleur :

Elle peuvent être lombaires hautes à la hauteur des fosses lombaires, ou lombaires basses en regard des épines iliaques postéro supérieures, médianes, en barre, ou latéralisées.

Elles peuvent irradier vers le sacrum ou les fesses. Elles peuvent irradier vers le membre inférieur selon un trajet latéral, postérieur ou antero-interne. Elles peuvent être de rythme mécanique, calmées par le repos, ou inflammatoire, permanente ou positionnelle (maximales en position assise, allongée ou debout). La notion d’impulsivité à la toux ou à l’éternuement oriente vers une pathologie discale. L’irradiation au membre inférieur peut parfois être la seule manifestation de la souffrance lombaire. Il faudra rechercher les antécédents récents de douleur lombaire.

  1. Impotence :

Lors d’un lumbago (lombalgie aigue), le malade se dit parfois « paralysé » : c’est l’importance de la douleur qui le cloue au lit. L’examen neurologique écarte cette hypothèse.

Les lombalgies chroniques, survenant lors ou après des efforts de soulèvement peuvent empêcher certaines activités de loisir ou professionnelles. Parfois c’est la raideur qui prime. Le malade signale qu’il a du mal à ramasser certains objets.

Les lomboradiculalgies entraînent une gêne à la marche avec boiterie plus souvent liée à la douleur qu’à une parésie des releveurs (L5) ou des fléchisseurs plantaires (S1) du pied.

  1. Signes physiques



  1. Inspection

Comme pour le rachis dorsal: malade debout, en slip, en position de « référence » : membres inférieurs parallèles, talons à 10 cm d’intervalle, tronc à la verticale, bras le long du corps, tête haute, regard sur l’horizon, médecin de coté puis en arrière observant s’il y a une scoliose, une inflexion latérale antalgique ou secondaire à un déséquilibre du bassin (sillon inter fessier non vertical, plis sous fessiers non à la même hauteur. La lordose lombaire est-elle conservée, exagérée ?

  1. Etude de la mobilité :

Inflexions latérales (30°), extension, flexion antérieure que l'on peut quantifier par l'indice de shober (10 cm sont mesurés à partir de L4-L5, le gain en cm est mesuré après flexion : normal : + 4 cm ) ou la distance doigt-sol, normalement = 0.





Mesure de l’indice de Shober : 1

Mesure de l’indice de Shober : 2






Distance Doigt-Sol

Inflexion latérale



  1. Palpation, recherche des points douloureux :

Le malade est en décubitus ventral avec un petit coussin sous le ventre pour induire une légère cyphose : Les épineuses, les régions para-vertébrales, la charnière dorso-lombaire, les crête iliaques, le sacrum, les sacro-iliaques seront palpés. Le pincé-roulé cutané douloureux fait évoquer une atteinte des branches postérieures sensitives plus haut située : une atteinte anatomique de la charnière dorso-lombaire peut ainsi donner des douleurs projetées au haut des fesses.

Il faudra systématiquement effectuer un examen neurologique des membre inférieurs à la recherche d’un syndrome déficitaire et d’un syndrome radiculaire (manœuvres de Lassègue et de Leri), tester les articulations coxo-fémorales, palper les fosses lombaires, l'abdomen, ausculter l’aorte et les artères fémorales (des pathologies du rein, du colon, de l’aorte peuvent parfois provoquer des lombalgies), et au moindre doute effectuer, chez la femme, un examen gynécologique, chez l'homme de plus de 50 ans, un toucher rectal.

Les maladies les plus fréquentes :

Le lumbago (lombalgie ague)


Il est souvent horriblement douloureux : il faut rassurer le patient sur la bénignité de l'évolution. Le plus souvent, il est d'origine discale comme l’évoquent l'impulsivité à la toux, l'attitude antalgique. Il peut s'agir parfois d'une entorse articulaire postérieure qui peut répondre favorabement à une manipulation.

Chez la femme de plus de 60 ans (âge de l’ostéoporose) un lumbago doit faire évoquer prioritairement un tassement vertébral ostéoporotiqueLa radiographie doit être systématique.

Les lombalgies chroniques


Elles sont excessivement fréquentes. Elles représentent la cause la plus fréquente d’arrêt de travail en France. La gravité et la chronicité de la lombalgie chronique sont plus souvent liées à des problèmes psychologiques, familiaux, professionnels qu’à l’importance des lésions

Deux circonstances impliquent un traitement particulier


- La surcharge ou l'arthrose des articulaires postérieures, dans sa forme pure, chez une jeune femme en hyperlordose, dont les douleurs sont parfois nocturnes, irradiant vers le haut des fesses, exacerbées par l'extension du rachis, améliorées par la flexion. Une scoliose peut provoquer une atteinte unilatérale. Cette arthrose peut être objectivée par les radiographies.

- Le syndrome de Maigne est lié à une atteinte des branches postérieures de la charnière dorso-lombaire occasionnant des algies lombaires et fessières. La pression des articulaires postérieures de la charnière est douloureuse ainsi que le pincé-roulé sur les dermatomes cutanés concernés.

Conclusions :

L’examen de la colonne vertébrale doit amener le clinicien à répondre à trois questions :

  1. S’agit-il d’une douleur rachidienne ou d’une douleur projetée ?

  2. Est-ce une atteinte rachidienne segmentaire ou une affection de l’ensemble du rachis ?

  3. Est-ce une pathologie inflammatoire, tumorale ou dégénérative ?

On ne peut donc dissocier l’examen du rachis d’un examen clinique général. Ceci fait, la connaissance précise de la clinique rachidienne permettra le plus souvent de porter un diagnostic sans avoir besoin d’investigations complémentaires inutiles et onéreuses.

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