Code Laboratoire





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date de publication05.10.2017
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RENACHLA


Code Laboratoire : _ _ _ _ _ _ _

N’oubliez pas d’inscrire votre code laboratoire


http:\\www.invs.sante.fr Année : _______ Mois : _________________

Enquête sur les identifications de Chlamydia trachomatis par examen direct et/ou culture

Nombre de recherches de Chlamydiae pendant ce mois : chez l’homme : .................... chez la femme : ...................

SEXE

M F

M F

M F

M F

M F

ANNEE DE NAISSANCE :
















ou AGE















Site de prélèvement

UR : Urétral CO : Col UI : Urinaire

OE : Œil SP : Sperme VA : Vagin AN : Anal


Autre à préciser :__________________________

UR CO UI

OE SP VA AN

UR CO UI

OE SP VA AN

UR CO UI

OE SP VA AN

UR CO UI

OE SP VA AN

UR CO UI

OE SP VA AN

Présence de signes cliniques :

Si oui lesquels :

CE : Leucorrhée - Cervicite

UR : Uréthrite

SA : Salpingite

DP : Douleurs pelviennes

SF : Prurit, vuvite, vaginite, dyspareunie

OC : signes oculaires (conjonctivite, kératite)

AB : signes abdominaux (péritonite,périhépatite)

AR : Arthralgie

IU : Cystite, S.urinaires, Br. mictionnelles

* Autres à préciser : ______________________

OUI NON
CE

UR

SA

DP

SF

OC

AB

AR

IU

OUI NON
CE

UR

SA

DP

SF

OC

AB

AR

IU

OUI NON
CE

UR

SA

DP

SF

OC

AB

AR

IU

OUI NON
CE

UR

SA

DP

SF

OC

AB

AR

IU

OUI NON
CE

UR

SA

DP

SF

OC

AB

AR

IU

Si pas de signes cliniques, motifs de prélèvement

PAR : Partenaire infecté IVG

STE : Stérilité  GRO : grossesse

AGR : Agression, viol

SYS : bilan (préciser le contexte) : ______________

Autres à préciser : __________________________


PAR IVG

STE GRO

AGR SYS



PAR IVG

STE GRO

AGR SYS


PAR IVG

STE GRO

AGR SYS


PAR IVG

STE GRO

AGR SYS


PAR IVG

STE GRO

AGR SYS

S'agit-il d'un CONTROLE après traitement ?

OUI NON ?

OUI NON ?

OUI NON ?

OUI NON ?

OUI NON ?

Techniques d'IDENTIFICATION utilisées

I : IF E : Elisa C : Culture

I E C

I E C

I E C

I E C

I E C

: Hybridation moléculaire A : Amplification génique

H A

H A

H A

H A

H A

Y a t'il d'autres IST associées ?

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Si oui, lesquelles ?

NG : Neisseria gonorrheae, UU : Ureaplasma urealyticum

MH : Mycoplasma hominis, TP : Treponema pallidum

GV : Gardnerella vaginalis, TV : Trichomonas vaginalis

CA : Candida albicans, HD : Haemophilus ducreyi

Autres à préciser : ________________________

NG UU

MH TP

GV TV

CA HD

NG UU

MH TP

GV TV

CA HD

NG UU

MH TP

GV TV

CA HD

NG UU

MH TP

GV TV

CA HD

NG UU

MH TP

GV TV

CA HD

Type d’exercice du médecin ayant fait la prescription de recherche de chlamydia

Secteur : L : libéral : hôpital

C : Centre Dépist.Anonym.Gratuit : Dispensaire Anti-Vénérien

F : C.Planification et d’Education Familiale

Autre (préciser)_____________________________
Spécialité du prescripteur :

: omnipraticien G: gynéco-obstétricien

U: urologue D : dermatologue : infectiologue

Autre à préciser : ____________________________



L H

C T F

M G

U D I



L H

C T F

M G

U D I



L H

C T F

M G

U D I



L H

C T F

M G

U D I



L H

C T F

M G

U D I



















Questionnaire à envoyer à l’aide de l’enveloppe T à :

Institut de veille sanitaire – Département des maladies infectieuses – VIC –12 rue du Val d’Osne – 94 415 Saint-MAURICE Cedex

Tél : 01 41 79 68 69 Fax : 01 41 79 67 66 E.mail : renachla@invs.sante.fr

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