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date de publication26.10.2016
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AUTORISATION PARENTALE - FICHE SANITAIRE



Je soussigné : Père □ Mère □ Tuteur légal □

Adresse : Code Postal : Localité :

Tél domicile : Tél professionnel :

Tél portable Père : Tél portable Mère :

Courriel Père : Courriel Mère :

Autorise : à pratiquer le cyclotourisme VTT au sein de Vesoul VTT.

Autorise le Président du club ou ses délégués responsables, moniteurs à prendre toute décision concernant les soins d’urgence, d’hospitalisation ou à faire pratiquer toutes interventions chirurgicales qui s’avèrent urgentes, sur avis médical, concernant l’enfant.

Renseignements concernant l’enfant 

Nom : Prénoms : Date de naissance :

Adresse : Code postal : Localité :

N° de sécurité sociale de rattachement :

Mutuelle :

Groupe sanguin :

Dernier rappel antitétanique :

Médecin traitant : Téléphone : Localité

Maladies

Traitement actuel

Traitement d’urgence

Allergies

Lesquelles

Traitement

Lequel

Enurésie







Alimentaires










Tétanie







Médicamenteuses










Asthme







Pollen, abeilles










Hémophilie







Graminées/Acariens










Diabète







Intolérences

Lesquelles

Traitement




Autre







Aux aliments



















Aux médicaments










Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à fournir toutes modifications relatives à la santé de mon enfant.

Fait à le Signature

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