Exam physique





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date de publication11.10.2017
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Prise en charge des occlusions intestinales

PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS INTESTINALES
C’est une obstruction du TD responsable d’un arrêt du transit, essentiellement des gaz ms aussi des matières fécales.

Une occlusion intestinale est un syndrome.
I/ Sémiologie élémentaire


  • SIGNES CLINIQUES (cf « douleurs abdo aiguës d’origine digestive ») : interrogatoire + exam clinique  carré de Mondor (douleur ; vomissements ; arrêt du transit ; météorisme).

  • SIGNES RADIO : ASP + niveaux hydro-aériques


Le diagnostic est clinico-radiologique.


  1. Exam physique :




  • Inspection : ballonnement, météorisme ?

  • Palpation : défense, contracture, douleur provoquée ?

  • Percussion : recherche de matité ou tympanisme

  • Auscultation : écoute des bruits hydro-aériques, recherche des souffles des gros vaisseaux abdominaux.

  • Exam des orifices herniaires : orifices inguinaux, ombilical, cruraux.

  • Toucher pelvien : TR chez l’homme, Tr et TV chez la femme. Recherche la présence de matières (peu imp), ms surtt les douleurs provoquées et également la présence de sang sur les doigts.

  • Exam général : notamment recherche de déshydratation intracellulaire (soif) ou extracellulaire (signe de sécheresse des plis cutanés et hypotonie des globes oculaires).




  1. Questions posées :




  • Existe-t-il une occlusion ?

  • Est-elle mécanique ou fonctionnelle ?

mécanique = obstacle organique au niv du TD.

fonctionnelle = pas d’obstacle ms un paralysie de l’intestin, une occlusion réflexe due à une douleur intense, ou due à une réaction inflammatoire.

  • Où se trouve l’obstacle ?  intestin grêle, côlon ?

  • Quelle est l’étiologie de l’obstacle ?

  • Y a-t-il une ischémie de l’intestin grêle ?  si oui = risque de nécrose : organe n’est plus viable au bout de 6h.




  1. Mécanismes :







STRANGULATION

OBSTRUCTION

Signes fonctionnels

- Début brutal +++

- Douleurs +++

- Début progressif

- Douleur +

Signes généraux

- Précoces

- Tardifs

Signes physiques

- Météorisme localisé

- +/- signes de souffrance intestinale

- Diffus

Signes radiologiques

- Image directe

- Image indirecte (obstacle pas vu directement)



  1. Imagerie


TECHNIQUES = ASP ; opacifications ; échographies ? ; tomodensitométrie

  • Signes directs = anse tordue

  • Signes indirects = niveaux hydro-aériques

  • Signes de complications

  • Signes évocateurs d’une étiologie




  1. Sémiologie des occlusions







GRÊLE

CÔLON

Signes fonctionnels

+++

++

Signes physiques

Météorisme médian

+++

Signes généraux

Précoces

Tardifs

Signes radiologiques

Niv hydro-aérique + large que haut



Niv hydro-aérique + haut que large



On reconnaît les niveaux hydro-aériques du côlon grâce à la présence d’incisures, de vosselures.




  1. Valeur du transit du grêle




  • Existe-t-il une occlusion ?  >90% des cas

  • Est-elle mécanique ou fonctionnelle ?

  • Où se trouve l’obstacle ?  70 à 85% des cas (entérocytes)

  • Quelle est l’étiologie de l’obstacle ?

  • Y a-t-il une ischémie de l’intestin grêle ?  résultats voisins de l’ASP.

 contre indiqué si obstacle complet ou suspicion d’ischémie.

Ms il vaut mieux ne pas faire d’opacification par la bouche.


  1. Valeur de l’échographie




  • Peu évaluée

  • Avantages :

    • analyse en tps réel ou péristaltisme

    • analyse fine de la paroi digestive

  • Inconvénients :

    • généraux de l’échographie (interpositions gazeuses +++)

    • analyse en mode Doppler de la paroi digestive difficile

    • possibilité de prendre du grêle dilaté pour du côlon

  • Performances :

    • inférieures à la TDM




  1. TDM et occlusion du grêle


Nombreuses publications ds les années 80 et début des années 90 montrant que la TDM est l’exam d’imagerie de référence en cas de suspicion clinique d’occlusion mécanique aiguë du grêle.
Existe-t-il une occlusion ?

  • Sémiologie :

    • Dilatation d’anse grêle, admise si le diamètre est > à 25mm

  • Sensibilité : proche de 100%

  • Spécificité : > 95%


L’occlusion est-elle mécanique ou fonctionnelle ?

  • Occlusion mécanique : zone de transition entre grêle dilaté en amont et grêle plat en aval

  • Occlusion fonctionnelle : Pas de zone de transition. Visualisation d’une cause expliquant l’occlusion.

Le degré de dilatation et la proportion d’air et de liquide ds le grêle dilaté ne st pas discriminants.
Diag étiologique.
II/ Physiopathologie



2 mécanismes principaux de l’occlusion mécanique :

- obstruction (d’origine extrinsèque ou intraluminale)

- strangulation

Les occlusions de type dynamique sont réflexes s’il y a une douleur intense : en cas d’infection ou d’inflammation, l’intestin au contact se paralyse.





Occlusion du grêle

Occlusion colique

Diagnostic

Le diagnostic clinique = occlusion « haute ».

Imagerie : ASP, opacifications, TDM.

Clinique = occlusion « basse ».

Imagerie = ASP ; lavement opaque ; TDM

Coloscopie ?

Etiologie


Occlusions mécaniques par :

  • strangulation : volvulus ; brides et adhérences ; hernies étranglées ; invagination

  • obstruction : iléus biliaire ; tumeurs ; corps étrangers

  • agglutination d’anses 

Hernies internes : déplacement d’un ou plusieurs viscères travers un orifice intra-péritonéal.
Occlusion par obstruction par :

  • obstacle intrinsèque : ex= tumeur du voisinage

  • obstacle intra-luminal ou intrinsèque : iléus, bézoard

  • pariétal : cancer ou tumeur bénigne de la paroi

Ce st des occlusions d’apparition progressive, pas d’urgence.
Occlusion fonctionnelle = occlusion n’étant pas causées par des obstacles :

  • paralytique : syndrome douloureux

  • inflammatoire : péritonites (occlusion + fièvre = péritonite)

Occlusion mécanique par :

  • strangulation :

    • volvulus du sigmoïde  signe de Von Wahl= météorisme asymétrique, rénitent et tympanique.

    • autres…

  • obstruction :

    • cancer colorectal ;

    • sténoses bénignes  ischémiques ou diverticulaires


Occlusion fonctionnelle :

  • paralytique : syndrome d’O’Gilvie

inflammatoire (occlusion + fièvre = péritonite !!!)

Traitement




Principes généraux :

  • aspiration digestive

  • réa hydro-électrolytique

  • antibiothérapie ?

  • chirurgie


Principes généraux du ttt chir :

  • vidange du grêle

  • ttt de la cause

  • résection intestinale

  • prévention de la récidive


Tt:

  • ttt médical ?

  • ttt interventionnel = prothèse colique par voie radio ou endoscopique

  • ttt chir :

    • date  urgence ou retardé ?

    • colostomie/résection

    • coloctomie « idéale »  sub-totale ; lavage per-op.







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