Fiche rcp  cra  cro oncodermatologie regionale





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date de publication16.11.2017
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P

ièces jointes : FICHE RCP

 CRA  CRO ONCODERMATOLOGIE REGIONALE

 CR consultations  photos GROUM

 imagerie  schémas FICHE Tumeur cutanée hors mélanome, CEC, CBC




Médecin demandeur :  



Médecin traitant :

Autre :




Chirurgien :


Oncologue :

Autre :


IDENTITE PATIENT :


Nom d’usage :



Prénom :


Sexe :  M :  F


Date de naissance : / /


Ville d’habitation :




Antécédents et traitements significatifs :
Phototype :


DIAGNOSTIC INITIAL :
HISTOLOGIE

Carcinome à cellules de Merkel: □ Dermatofibrosarcome : □

Autre tumeur: □ ___________________________________________________________________________
CLINIQUE Récidive: OUI □ NON □ Taille clinique (mm): /__/__/__/
Localisation: ___________________________________ Localisation détaillée: _______________________

Date du diagnostic : /____/____/____/ Exérèse : □ Biopsie : □
Date de la reprise : /____/____/____/ Marges macroscopiques (mm): /__/__/__/
HISTOLOGIQUE

Marges microscopiques (mm) latérale: /__/__/__/ Profonde : /__/__/__/

Analyse du GS : OUI □ /__/__/ GS+/ /__/__ GS NON □
Immunohistochimie: ________________________________________________________________________
CLASSIFICATION Initiale: T___ N___ M___  = Stade ___________

Adénopathies: OUI □ [macroscopiques: □ microscopiques: □] NON □

Métastases: OUI □ _______________________________ ____ NON □

Evolution :

Réponse de la RCP :


Thésaurus GROUM v.10: □ Avis d’experts: □ Consultation Oncodermatologie Recommandée:


demande a transmettre au secretariat du pole regional

Pôle régional de cancérologie de Bretagne

SITE

Secrétaire RCP

Adresse mail sécurisée



Télécopieur

Site de Rennes

Valérie Decobecq

Katy Menon

assistante.3Cpole.rennes@telesantebretagne.org

non sécurisée : poleregionalcancerologie@chu-rennes.fr

02 99 28 99 56

02 99 28 99 68

Site de Brest

Laurence Guen

secretariat-cancerologie.chu-brest@medical29.apicrypt.org

non sécuriséé : poleregionalcancérologie@chu-brest.fr

02 29 02 01 18

02 29 02 01 67

28/09/2017

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