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Demande de l’Entreprise

Traitement de l’Amiante

Certification-F1-Ind3 - Amiante

Applicable le 11/07/14

Page /2




Ce formulaire permet à Global Certification d’instruire la demande de votre Organisme en vue de la certification des entreprises réalisant des travaux de traitement de l’amiante.
Les règles de certification que suit votre organisme sont définies réglementairement par la Norme NF X46-011 visée par l’arrêté du 14 décembre 2012 fixant les conditions de certification des entreprises réalisant des travaux de retrait ou d’encapsulage d’amiante, de matériaux ou d’articles en contenant.
Informations générales sur l’entreprise


Raison Sociale




N° SIRET




Représentant Légal




Adresse

CP - Ville







Groupe d’appartenance




Contact




Fonction




Téléphone




Mobile




Télécopie




Email







Période envisagée pour le dépôt du dossier de recevabilité






Effectifs impliqués dans l’activité amiante : ………..

Nombre de travailleur amiante total : ………… dont :

  • Responsable(s) Technique : …………

  • Responsable(s) chantier :……………

  • Opérateur(s) de Chantier : …………


Site(s)
 La demande concerne uniquement le siège social (adresse ci-dessus)

 La demande concerne un site qui n’est pas le siège mais qui est considéré comme tel : adresse à mentionner ci-dessous.

 La demande concerne le siège + 1 ou plusieurs établissements secondaires : liste à renseigner ci-dessous.
Site principal (autre que le siège) ou site(s) secondaire(s)

(Dupliquer si nécessaire le tableau sur des pages supplémentaires)


Site(s)

Siret

Activités

(Gestion administrative de l’activité amiante

et/ou stockage,

si autre précisez)

Nombre total de travailleurs Amiante

Niveau d’empoussièrement maximal **

(Cocher la ou les case(s) correspondante(s))

Type*

Adresse

CP-VILLE

Niveau I

Niveau II

Niveau III









































































(*) : Type : Site Principal ; Agence ; Établissement, entrepôt.

(**) : - niveau 1 : inférieur à 100 fibres par litre

- niveau 2 : supérieur ou égal à 100 fibres par litre et inférieur à 6 000 fibres par litre

- niveau 3 : supérieur ou égal à 6 000 fibres par litre et inférieur à 25 000 fibres par litre.
La demande concerne la ou les activités ci-dessous :


 Les ouvrages extérieurs de bâtiment

 Les ouvrages intérieurs de bâtiment

 Les installations fixes de traitement de l’amiante

 Le génie civil et terrains amiantifères

 Les installations industrielles

 Les matériels et équipements de transport



Autres informations :
Avez-vous fait appel à un consultant/formateur pour la mise en place de votre démarche qualité :  oui -  non
Si oui, préciser l’organisme qui vous a accompagné (cela inclut également des prestataires pour la réalisation d’audit interne) : ………………………………………………………………………………..
S’agit-il d’un transfert de certification en provenance d’un autre organisme certificateur :

 oui -  non : Si oui, par qui êtes-vous actuellement certifié ?………………………………….
Dernière étape validée par votre certificateur actuel :

 Recevabilité : Date :…………………

 Pré-certification : Date de délivrance ………………..………... Échéance :……………………..

 Certification Probatoire : Date de délivrance …………..…… Échéance :……………………..

 Opération(s) de surveillance :

- Date du dernier audit de surveillance ………………………

- Date de la dernière décision : …………………………………
Votre certificat est-il toujours actif ? (non suspendu ou non retiré) :  oui -  non
Commentaires

Apporter tous les commentaires éventuels que vous jugez utiles à l’examen de votre demande et l’élaboration de l’offre






Date, Nom et signature du représentant de l’entreprise pour la certification :
Formulaire à nous retourner compléter à : certification@global-conseil.fr

PARTIE RESERVEE A GLOBAL
GLOBAL dispose de l’ensemble des informations, des moyens, des compétences et la capacité nécessaires pour réaliser l’activité de certification demandée.
Demande validée par :

Le :
Commentaires :



GLOBAL SAS

T : 01 49 78 23 24 – F : 01 49 79 00 91 – Email : certification@global-conseil.fr

Toute reproduction intégrale ou partielle, faite en dehors d’une autorisation expresse de GLOBAL est illicite

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