Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36





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titreValréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36
date de publication06.08.2019
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LBM BIONYVAL

Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36

FICHE DE TRANSMISSION DE PRELEVEMENT

Prélèvement effectué le________________________ à ___________h __________par___________________________________

Les résultats sont disponibles au laboratoire dans les délais prévus par le manuel de prélèvement et sont communiqués au médecin prescripteur.

Demandes spécifiques : envoi par courrier au patient envoi au médecin traitant(Nom ……………………………….)

Serveur SRE Fax ou tel au prescipteur pas d’envoi au prescripteur (demande patient)

Demande urgence médicale (l’échantillon doit être amené au labo dans l’heure qui suit le prélèvement) autres……………………

IDENTIFICATION DU PATIENT Sexe : M  F Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………………………..
Nom de jeune fille (obligatoire / groupes sanguins):…………………………………………………… Tel :………………………………………………………

Date de naissance : …………………………………. N° Sécu :………………………………………… Mutuelle :…………………………………………….

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prescription fournie oui  non (si absence de prescription noter les examens demandés au dos de ce feuillet)

Prescription renouvelable au labo  (Date prescription : ………………………Nom du prescripteur …………………………………)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES APRES ACCORD DU PATIENT

Poids patient (créatinine): ……… A jeun : oui  non  GROSSESSE : Date de début de grossesse ……………….

S
Coller étiquette fiche suiveuse avec heure de réception + paraphe de la personne ayant réceptionné le prélèvement + renseignement sur la conformité administrative du prélèvement.
ignes cliniques (fièvre, douleurs) : …………………………………………………………………………………………...

Voyage récent à l’étranger (si oui préciser lieu): ……………………………………………..............................

Hospitalisation récente (si oui préciser date): ................................................................................

Traitement médical - dosage/posologie/heure dernière prise :……………………………………………………..

Si TP INR traitement : Préviscan ( ) / Coumadine ( ) /Sintrom ( ) /Minisintrom ( )

TYPE ECHANTILLONS RECU AU LABORATOIRE (cadre réservé à l’administration au laboratoire)

Prélèvement Sang : tubes (bleu ) (rouge ) (vert ) (violet ) (gris ) / Urines : …….. /Autres : ……..

C2 – ENR 03 Version 7 Date d’application : 12/08/2015

LBM BIONYVAL

Valréas : 04 90 35 03 43 / Vaison : 04 90 36 32 32 / Nyons : 04 75 26 26 77 / Orange : 04 90 34 06 67 / Dieulefit : 04 75 46 82 36

FICHE DE TRANSMISSION DE PRELEVEMENT

Prélèvement effectué le________________________ à ___________h __________par___________________________________

Les résultats sont disponibles au laboratoire dans les délais prévus par le manuel de prélèvement et sont communiqués au médecin prescripteur.

Demandes spécifiques : envoi par courrier au patient envoi au médecin traitant(Nom ……………………………….)

Serveur SRE Fax ou tel au prescipteur pas d’envoi au prescripteur (demande patient)

Demande urgence médicale (l’échantillon doit être amené au labo dans l’heure qui suit le prélèvement) autres……………………

IDENTIFICATION DU PATIENT Sexe : M  F Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………………………..
Nom de jeune fille (obligatoire / groupes sanguins):…………………………………………………… Tel :………………………………………………………

Date de naissance : …………………………………. N° Sécu :………………………………………… Mutuelle :…………………………………………….

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prescription fournie oui  non (si absence de prescription noter les examens demandés au dos de ce feuillet)

Prescription renouvelable au labo  (Date prescription : ………………………Nom du prescripteur …………………………………)

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES APRES ACCORD DU PATIENT

Poids patient (créatinine): ……… A jeun : oui  non  GROSSESSE : Date de début de grossesse ……………….

S
Coller étiquette fiche suiveuse avec heure de réception + paraphe de la personne ayant réceptionné le prélèvement + renseignement sur la conformité administrative du prélèvement.
ignes cliniques (fièvre, douleurs) : …………………………………………………………………………………………...

Voyage récent à l’étranger (si oui préciser lieu): ……………………………………………..............................

Hospitalisation récente (si oui préciser date): ................................................................................

Traitement médical - dosage/posologie/heure dernière prise :……………………………………………………..

Si TP INR traitement : Préviscan ( ) / Coumadine ( ) /Sintrom ( ) /Minisintrom ( )

TYPE ECHANTILLONS RECU AU LABORATOIRE (cadre réservé à l’administration au laboratoire)

Prélèvement Sang : tubes (bleu ) (rouge ) (vert ) (violet ) (gris ) / Urines : …….. /Autres : ……..

C2 – ENR 03 Version 7 Date d’application : 12/08/2015

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