Adresse de l’établissement





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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE

APPEL A PROJETS 2015 :

ECONOMISER L’EAU

pour LES ENTREPRISES (HORS AGRICULTURE)
Pour faciliter l’instruction de votre dossier, nous vous prions de compléter le présent formulaire de demande d’aide et joindre tous les éléments demandés : leur absence au dossier pourrait engendrer un retard dans l’instruction de votre demande par les services de l’agence.

Après réception du dossier complet, l'Agence procédera à la consultation des administrations concernées; si vous jugez certaines informations confidentielles, celle-ci devront être expressément mentionnées et ne seront pas communiquées à l'extérieur de l'Agence sans son autorisation.

Votre dossier complet devra parvenir avant le 31 mai 2015 à la délégation de l’agence dont vous dépendez (voir les coordonnées) dans une enveloppe mentionnant : Appel à projets – Economiser l’eau.

En cas de difficulté, prenez contact avec votre délégation pour une aide à la saisie.

ATTENTION : Toute opération d’un montant inférieur à 3 000 € TTC ne pourra faire l’objet d’une aide financière de l’Agence.


OBJET DE LA DEMANDE (résumé)


Demandeur* (nom ou Raison Sociale) :

Intitulé du projet* :

Coût global du projet* :

Demande d’anticipation de travaux : oui précisez au §6 ☐ non

* informations à détailler dans les pages suivantes §1 à 4




Cadre réservé à l’agence de l’eau Rhône Méditerranée et Corse

Dossier reçu le : …………………

Date d’enregistrement : ………………………. N° de dossier : …………………………

Dossier complet : ☐ oui ☐ non

Demande de pièces complémentaires le : …………………… par : ………………………………………………………..

Observations :

………………………………………………………………………………………………………………………………………….




1 – IDENTIFICATION du demandeur


    1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ETABLISSEMENT POUR LEQUEL L'AIDE EST SOLLICITEE



Nom ou Raison Sociale :

Adresse de l’établissement :

Code postal: ...............Ville :

Coordonnées Lambert 93 de l’établissement : X =…………..................... ; Y ……………................

N° SIREN/SIRET :

Tel: ………………….. Télécopie …………………….Courriel :

Code NAF :

Chiffre d'affaires de la dernière année :…………………………………………………

Bilan annuel de la dernière année :

Nombre de salariés :………………………………………… …………………………………………….
L’établissement est il classé ICPE ? ☐ oui ☐ non

Si oui : ☐ déclaration ☐ autorisation

- Code GIDIC :...................................................................................................................................

- Inspecteur en charge de l'établissement :…………………………………..et éventuellement : démarches déjà faites auprès des Administrations concernées pour la réalisation du ou des projets concernés : ……………………………………………………………………………………
Le demandeur a-t-il déjà bénéficié d'une aide de l'Agence de l’Eau : ☐ oui ☐ non


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