C entre de medecine du sommeil





télécharger 43.82 Kb.
titreC entre de medecine du sommeil
date de publication10.10.2019
taille43.82 Kb.
typeAdresse
C

ENTRE DE MEDECINE DU SOMMEIL

Hôpital Antoine Béclère

157 rue de la porte de Trivaux

92141 Clamart

Tél. : 01.45.37.46.40 ou 48.10

QUESTIONNAIRE DE SUIVI DES MALADIES

RESPIRATOIRES DU SOMMEIL




Madame, Monsieur, vous êtes suivi pour un syndrome d'apnées du sommeil qui nécessite un traitement par machine de PPC. Chaque année ce traitement doit faire l'objet d'une évaluation médicale qui conduit ou non à la prolongation de votre prise en charge. Pour cela, nous vous remercions de renvoyer ce Questionnaire à l’adresse ci-dessus.
Date : │___│___│___│___│___│___│

NOM :……………………………………………..
PRENOM :……………………………………….. Date de naissance :…………...
Adresse : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Tél. : …………………………..



Poids actuel kg: …………… Taille cm : ………….

___________________________________________________________________


  1. Avez-vous un traitement par CPAP (Pression Positive Continue) ?

 OUI  NON

avez-vous un autre traitement en cours ?………………………


  • Traitement par CPAP (PPC – Pression Positive Continue) :

  • Depuis quelle date ? ……………………………

  • Machine : ……………………………

  • Masque :  nasal  narinaire  facial (nez-bouche)

  • Humidificateur :  oui  non ……………………………

  • Prestataire qui vous l'a fourni : ……………………………

  • A quelle heure mettez-vous le masque ? ……………………………

  • A quelle heure retirez-vous le masque ? ……………………………

  • Combien de nuits par semaine utilisez-vous la CPAP ?..............................

  • Supportez-vous bien votre masque ? oui  non 

    • Si non pourquoi ?…………………………………………………………..

    • ………………………………………………………………………………..




  • Avez-vous les yeux qui pleurent le matin ?

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Avez-vous le nez bouché ?

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Avez-vous le nez qui coule ?

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Avez-vous la gorge ou la bouche sèche

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Avez-vous des suffocations nocturnes

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Avez-vous de l’aérophagie (gaz dans l’estomac)

 souvent  de temps en temps  pas du tout

  • Etes-vous gêné(e) par le bruit ? oui  non 

(vous même ou votre entourage)

  • Avez-vous d'autres problèmes à signaler ? ……………………………………

…………………………………………………………………………………………..

2. Quelle est actuellement la qualité de votre sommeil ?

 très bonne  bonne  moyenne  mauvaise  très mauvaise


  • Comment est votre sommeil actuel en comparaison de votre sommeil avant le traitement par la machine?

 beaucoup mieux  mieux  identique  moins bien  pire


  • En combien de temps vous endormez-vous le soir après avoir éteint la lumière ? ……………….

  • Vous réveillez-vous souvent la nuit ?  OUI  NON

Combien de fois ? …………………..

  • En cas d'éveil, mettez-vous beaucoup
    de temps à vous rendormir ?  OUI  NON

  • Vous levez-vous la nuit ?  OUI  NON

Combien de fois ? …………………..

  • Est-ce que vous bougez beaucoup la nuit ?  OUI  NON

  • Est-ce que vous ronflez ?

 souvent  de temps en temps  pas du tout
3. Au réveil :

  • Vous sentez-vous en forme ?  OUI  NON

  • Avez-vous mal à la tête ?  OUI  NON


4. Veuillez répondre au questionnaire suivant :

Afin de pouvoir mesurer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d'évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas été récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette situation pourrait vous affecter.

Pour répondre, utilisez l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation :

0 = je ne somnole jamais 2 = je m'endors souvent

1= je m'endors parfois 3 = je m'endors toujours ou presque

Situation


Chance de m'endormir

Assis en train de lire

0 – 1 – 2 – 3

En train de regarder la télévision

0 – 1 – 2 – 3

Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion)

0 – 1 – 2 – 3

Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure

0 – 1 – 2 – 3

Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent

0 – 1 – 2 – 3

Etant assis en parlant avec quelqu'un

0 – 1 – 2 – 3

Assis au calme après un déjeuner sans alcool

0 – 1 – 2 – 3

Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes

0 – 1 – 2 – 3

TOTAL







  • Etes vous géné(e) par la somnolence au volant de votre voiture: oui o non o




  • Si vous avez des troubles, pensez-vous que votre sommeil en soit responsable ?

 oui  non

  • Globalement, comment jugez-vous votre forme actuelle par rapport à ce qu'elle était avant le traitement ?

 mieux  identique  moins bonne

5. Avez-vous eu d'autres problèmes de santé depuis votre dernière consultation ?

Si oui, lesquels : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

  • Avez-vous subi récemment une intervention chirurgicale ?

  • Date de l'intervention :……………………………………………………………………….

  • De quoi avez-vous été opéré ?.......................................................................................




  • Prenez-vous des médicaments ? oui  non 

(indiquer la dose)

  • Lesquels : …………………………………………..…………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

6. En conclusion, comment jugez-vous le résultat de votre traitement ?

 globalement positif  sans modification  négatif
7. Problèmes administratifs :

Avez-vous rencontré des difficultés avec votre Caisse de sécurité sociale ?

 OUI  NON

Lesquelles :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous rencontré des difficultés avec votre Prestataire ?

 OUI  NON

Lesquelles :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous rencontré des difficultés au cours de vos voyages ?

 OUI  NON

Lesquelles :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Commentaires éventuels :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

9. Etes-vous suivi actuellement pour vos problèmes de sommeil et de respiration ?  OUI  NON

Nom du médecin qui vous suit :…………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………..
10. Désirez-vous être convoqué(e) pour une consultation de surveillance ou une adaptation de votre traitement au Centre de Médecine du Sommeil de l'hôpital Antoine Béclère ?

 Demande en cours  OUI  NON

Ver 1/06/2010 Page


similaire:

C entre de medecine du sommeil iconTHÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy...
«pertinence du dosage de la vitamine d en medecine generale : etude pilote realisee entre decembre 2012 et juillet 2013»

C entre de medecine du sommeil iconQuestionnaire de sommeil pour les thérapeutes
«paralysé» lorsque vous sortez de votre sommeil ou lorsque vous vous endormez ?

C entre de medecine du sommeil iconL’apnée du sommeil livre de nouveaux secrets
«santé» du Figaro sur le syndrome d’apnée du sommeil, «souvent associé à l’obésité, à l’hypertension artérielle, au syndrome métabolique...

C entre de medecine du sommeil iconTHÈse pour le diplôme d’État
«médecine fondée sur des preuves ou médecine factuelle» dont le concept a été développé à l'université de médecine Mc Master (Canada)...

C entre de medecine du sommeil iconEn quoi la médecine générale et la médecine thermale peuvent être complémentaires?

C entre de medecine du sommeil iconMédecine du Sport – Médecine Manuelle-Ostéopathie

C entre de medecine du sommeil iconLe Département de Médecine Générale et le Collège local ont uni leurs...

C entre de medecine du sommeil iconRelations medecine statutaire-medecine du travail
«nul ne peut avoir la qualité de fonctionnaire […] s’il ne remplit pas les conditions d’aptitude physique exigées pour l’exercice...

C entre de medecine du sommeil iconFaculté de Médecine Xavier Bichat, Département de médecine générale
«intrinsèque» de nature chronologique et génétique et qui survient avant tout sur les régions non exposées au soleil

C entre de medecine du sommeil iconMédecine douce (médecine alternative) : les remboursements par la...





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com