Clinique le ryonval





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titreClinique le ryonval
date de publication10.10.2019
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CLINIQUE LE RYONVAL

CONDITIONS D’ADMISSION : La clinique le RYONVAL accueille des patients présentant des troubles dépressifs, des troubles anxieux associés ou non à des troubles addictifs.

DOSSIER MEDICAL EN VUE DE L’ADMISSION EN HOSPITALISATION COMPLETE


(A remplir de façon détaillée par le médecin traitant. Veuillez joindre le dernier bilan sanguin de votre patient(e) à cette demande d’admission)


  1. Identification du médecin demandeur :

Nom :………………………………………………………………………………………..…………………………......................

……………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Adresse complète :……………………………………………………………………………..….…………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Coordonnées téléphoniques :…………………………… ……………………….……………… …………………...................

Fax :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Email :….………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Renseignements généraux et administratifs :


Nom du patient (y compris nom de jeune fille) :……………………………… ……………………….…………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………..….…

Prénom :………………………………………………………… ……………………….………………………………………..…

Age et date de naissance :……………………………………………………… ……………………….……………………...…

Situation matrimoniale et familiale :………………………………… ……………………….………………………..…………..

Adresse complète actuelle :……………………………………… ……………………….……………………………….………

………………………………………………………………………………………….………………………………………..….…

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Coordonnées téléphoniques :…………………………………… ……………………….………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….…………………………………

CPAM de rattachement et n° de Sécurité Sociale  :…………… ……………………….……………………………………….

Coordonnées de mutuelle (joindre photocopie de sa carte) :………………………….…………………………………………

Mesure de Protection éventuelle : ………………………………………………………………………………………………….


  1. Antécédents Médicaux, Chirurgicaux :



  1. Le patient est-il ou a-t-il été porteur d’une bactérie multirésistante ?


Oui Si oui, précisez : ……………………………………………………………….
Non


  1. Allergies du patient : …………………………………………………………………………………………….




  1. Intolérances du patient : …………………………………………………………………………………………




  1. Antécédents psychiatriques :  Précisez s’il y a eu des hospitalisations antérieures et le cas échéant, le lieu /  Précisez si le sujet est suivi en ambulatoire, en précisant le nom et l’adresse du ou des thérapeutes.


  1. Addictions associées (alcool, autres) anciennes et actuelles :

Le patient vous paraît-il apte à l’abstinence totale en milieu ouvert ?



  1. Risque Suicidaire : (Idées suicidaires actuelles, geste suicidaire récent, Instabilité ou impulsivité ?



  1. Motifs actuels de la demande et objectifs attendus de l’hospitalisation :




  1. Autonomie du patient :


a - Le sujet a besoin d’aide pour :
Marcher

S’alimenter

Faire sa toilette

Se repérer dans le temps et l’espace
b - Le sujet a-t-il besoin d’une surveillance médicale accrue :

c - Le sujet est-il continent sur le plan sphinctérien :



  1. La couverture vaccinale est-elle à jour ?





  1. Examens complémentaires en cours ou prévus ? (merci de préciser lesquels)




  1. Quelles sont les conditions actuelles d’hébergement du (ou de la) patient(e) ?



Le (ou la) patient(e) retrouve-t-il à sa sortie les conditions d’hébergement identiques ?


  1. Situation professionnelle ?



  1. Délai d’admission souhaitable




  1. Traitements psychotropes en cours   Précisez les posologies actuelles des traitements




Nom

Dosage

Posologie actuelle






























































































  1. Traitement intercurrent :




Nom

Dosage

Posologie actuelle




























































































A son entrée, le patient doit se munir de son traitement pour 48 heures, de ses dernières ordonnances et de la copie de son dernier bilan sanguin.

BILAN SANGUIN STANDARDISE

 NFS- VS plaquettes

 Glycémie

 Hb glycquée (si diabète)

 Transaminases
 Gamma GT

 CRP
 SGOT SGPT

 TSH

 Urée Créatinine Clairance de la Créatine

 Iono.
 Bilan lipidique
Date de la demande : Signature et cachet du praticien



Tél : 03 21 50 71 71

Fax : 03 21 50 71 86

CLINIQUE LE RYONVAL – Groupe UGECAM Nord Pas-de-Calais Picardie TSVP
182 route de Lens 62223 SAINTE CATHERINE
TRAC.REF16A/REV05 25/04/2016

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