Anesthésie pour la chirurgie surrénalienne





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date de publication19.04.2017
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Anesthésie pour la chirurgie surrénalienne

F. Atallah : PH ARFédération de Chirurgie Urologique - Rangueil

BENELMIR Med Salah


Rappel anatomique

  • Les glandes surrénales sont situées dans l’espace rétropéritonéale au dessus des reins

  • Forme pyramidale

  • 4-5 cm de hauteur, 2-4 cm de largeur

Rappel physiologique

2 parties :

  • La zone corticale (périphérique)

    • Minéralocorticoïdes (Aldostérone) Adénome de Conn

    • Glucocorticoïdes (cortisol) Cushing

    • Hormones androgène

  • La zone médullaire (centrale)

    • Adrénaline

    • Noradrénaline Phéochromocytome

    • Dopamine

Rappel pathologique

  • Tumeur

    • Sécrétante

    • Non sécrétante

  • Taille

    • >5-6 cm diamètre = maligne (cortico-surrénalome)

    • <5-6 cm = bénigne (adénome) ou maligne

N.B. 1% des TDM abdominaux = découverte fortuite d’une tumeur surrénalienne (incidentalome)
Hyperaldostéronisme (Conn)

(Aldostérone = réabsorption Na+, excrétion K+)

  • Surcharge sodée : HTA

  • Hypokaliémie :

    • troubles musculaires

    • Troubles cardiaques

  • Alcalose métabolique

Syndrome de Conn =

        • Adénome 60%

        • Hyperplasie 35%

        • Cancer rare

Hypercorticisme (Syndrome de Cushing)

  • Obésité facio-tronculaire (­ tissue adipeux):

    • Buffalo-neck : région intrascapulaire

    • Seins

    • Paroi abdominale

  • Amyotrophie : MS, MI

  • Signes cutanés :

    • Vergetures abdominales

    • Fragilité cutanée, purpura, ecchymose

  • Ostéoporose, tassement vertébral, cyphose dorsale = douleur

  • Virilisme pilaire

  • Trouble psychologique : dépression

  • HTA modérée

  • Diabète

  • Hypokaliémie

  • Polyglobulie, hyperleucocytose modérée


Phéochromocytome

  • Hypersécrétion des catécholamines (NAD et ou adrénaline, rarement dopamine)

  • Glandes surrénales (90% adulte, 30% enfant)

  • Autres sites : Ganglions sympathiques, vessie

  • Parfois multiples (8% adultes, 35% enfants)

SIGNES

  • triade : sueurs, tachycardie, céphalées

  • HTA dans 90% , continu et poussées paroxystiques (maux de tête, malaises, syncopes)

  • Retentissement cardiaque (ß FE) et neurologique

  • Glycémie élevée (50%)

  • Douleurs lombaires

Abords chirurgicaux

  • Coelioscopique :

      • Transpéritonéal ++

      • Rétropéritonéal +++

  • Risque : conséquences hémodynamiques et ventilatoires de l’insufflation du CO2 : HTA et arythmie si hypercapnie

  • Avantage : manipulation minimale, abord vasculaire en premier

  • Coelioscopique :

      • Transpéritonéal ++

      • Rétropéritonéal +++

  • Chirurgical :

      • Lombotomie +

      • Laparotomie médiane (bilatérale)

      • Position de Lombotomie : décubitus latéral, la hanche et le genou opposés fléchis à 90°, le membre inférieur homolatéral étendu. La table bien cassée pour ouvrir au maximum l’espace costo-iliaque.

Problèmes spécifiques à la position de lombotomie

  1. Retentissement respiratoire :

    1. Inégalité du rapport ventilation-perfusion

      1. Poumon supérieur (­ Ventilation / ¯ Perfusion)

      2. Poumon inférieur (¯ Ventilation / ­ Perfusion)

    2. Augmentation des pressions ventilatoire

    3. Atélectasies

  2. Retentissement hémodynamique :

    1. Compression de la veine cave inférieure : hypotension

  3. Compression nerveuse :

    1. Plexus brachial (dégager l’épaule dépendante),

    2. n.sciatique poplité externe

    3. n. cubital (coussinage)

  4. Compression vasculaire du membre supérieur dépendant :

    1. éviter brassard, saturomètre : dépiste compression

  5. Compression de l’oeil inférieur ( paupière, vascularisation rétinienne) et du pavillon de l’oreille inférieure

  6. Risque de plicature de la sonde d’intubation

  7. Risque thromboembolique (bas de contention, anticoagulant préop)


Problèmes spécifiques à la dissection chirurgicale

  • Proximité de certains organes : reins, rate, foie, veine cave, aorte, pancreas, diaphragme

  • Droite = foie, veine cave

  • Gauche = rate, queue du pancréas

  • Risque de saignement = groupage, RAI, Ht si besoin

  • Risque d’effraction pleurale : pneumothorax = RT, gazo si besoin

Coelioscopie (rappel)

  • Intérêt :

    • Diminution du traumatisme chirurgicale :

      • Récupération postopératoire plus rapide

      • Cicatrices esthétiques !

    • Moins de manipulations viscérales

    • Meilleures performances ventilatoires postopératoires…

  • Complications :

    • Embolie gazeuse

    • Diffusion et absorption du CO2

    • Déplacement de la sonde d’intubation, intubation sélective

    • Plaies viscérales, vasculaires

    • Risques hémodynamiques et respiratoires …..

Rétropéritonéoscopie (rappel)

  • Peu d’augmentation des pressions intra-péritonéales

Retentissement hémodynamique et respiratoire moins important que la coelioscopie

  • Moins d’absorption de CO2, SI l’insufflation est limitée à l’espace rétropéritonéale, mais absorption continue (90 min)

  • Emphysème sous cutané ++

  • Accès direct au hile rénal

  • Absence de manipulation des organes intrapéritonéaux

(diminution de l’ileus, du risque de contamination péritonéale, du risque de traumatisme de ces organes)

Spécificité anesthésique

  • Conn :

    • HTA

    • Hypokaliémie : trouble du rythme

  • Préop

    • Traitement antihypertenseur

    • Apport K+

    • Spironolactone (aldactone)

antialdostérone

  • Postopératoire

    • Supplémentation si surrénalectomie bilatérale:

Hydrocortisone 50 mg après l’induction et 100 mg/12h

Spécificité anesthésique

  • Cushing :

    • Abord veineux difficile (obésité, fragilité des vaisseaux)

    • Intubation difficile

    • Attention à l’installation : risque de fractures

    • Hypokaliémie : trouble du rythme (vérifier kaliémie en préop)

    • Hyperglycémie (tendance)

    • Risque infectieux (antibioprophylaxie)

    • Risque thromboembolique (bas de contention, anticoagulant préop)

    • Prévention de l’insuffisance surrénalienne :

Si surrénalectomie bilatérale ou si hypersécrétion = freinage de l’autre surrénale (jusqu’à normalisation de sa fonction)

Traitement hormonal substitutif :Hydrocortisone 50-100 mg à l’induction et 100 mg ttes les 12h

Anesthésie du phéochromocytome 1

Objectif : stabilité hémodynamique

  • Préparation: (7jours)

    • Stabilisation TA < 160/90, absence de tachycardie

α et β bloquant : labétolol (trandate)

    • Remplissage pour compenser l’hypovolémie relative secondaire à la vasoconstriction

  • Prémédication : sédative profonde, test d’Allen (a. radiale) et EMLA

  • Peropératoire : Surveillance étroite,

  • Anesthésie et Analgésie profonde (=adéquate)



    • Monitorage :

      • Cathéter artériel pour monitorage TA invasive

      • Cathéter veineux central ou Swan-Ganz,

      • Sonde gastrique, sonde urinaire

      • Voie veineuse bon calibre pour remplissage

      • Sonde thermique, réchauffement actif

      • ± débit cardiaque : échodoppler oesophagien, Swan Ganz

      • Sonde vésicale

Moments critiques en peropératoire :

  • Induction ß

  • Laryngoscopie, Intubation Ý

  • Changement de position (DL)

  • Incision Ý

  • Insufflation Ý

  • Manipulation tumeur Ý +++

  • Clampage veines surrénales ß ++

  • Exsufflation

  • Changement de position (DD)

  • Induction:

    • Cath artériel sous sédation avant l’induction

    • Voie veineuse centrale: 3 voies (NAD, vasodilatateur : urapidil (eupressyl) ou nicardipine (loxen)

    • Remplissage vasculaire

  • Technique d’anesthésie :

Éviter : kétamine, succinylcholine, atracurium, mivacurium, pancuronium, halothane, (desflurane?)

Privilégier : morphiniques, sévoflurane, isoflurane, étomidate, cisatracurium, vécuronium, rocuronium

  • Risques peropératoires

Hypertension, hypotension, troubles du rythme (ESV), tachycardie

    • Vasopresseurs : éphédrine, NAD

    • Vasodilatateurs : urapidyl (eupressyl) ou nicardipine (loxen)

    • Antiarythmique : xylocaine

    • B-bloquants : avlocardyl, esmolol (brévibloc)

    • Problèmes postopératoires

Pérennisation du collapsus : Noradrénaline puis sevrage progressif

Hypoglycémie

Poussée hypertensive :

  • Arrêter manipulation chirurgicale

  • Approfondir anesthésie

  • Si besoin vasodilatateur

Au clampage veineux :

  • Stop vasodilatateur

  • Alléger anesthésie

  • Remplissage

  • Si besoin vasopresseur

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