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SYNDROME DE SEVRAGE AUX OPIACES

Protocole pédiatrique n°13

version 2 page /







Référence : RSN/PR/REA.P/013/A

Date de 1ère mise en service : 10/06/2008




Suivi des modifications

N° version

Date de la modification

Objet de la modification

Faite par :

2

04/02/2014

Mise à jour

Dr AM Maillotte



Rédaction

Mise à jour

Vérification

Approbation

Nom et fonction

Dr AM Maillotte

Nom et fonction

Dr AM Maillotte

Nom et fonction

Dr C. Dageville

Nom et fonction :

CMS

Date : 10/05/2008

Date : 27/01/2014

Date : 28/01/2014

Date : 04/02/2014

Signature :



Signature :



Signature :



Signature :





Une information centrée sur les particularités de la substitution en cas de dépendance aux opiacés est indispensable. Une rencontre entre la future mère et un membre (formé à cette problématique) de l’équipe de soins qui prendra en charge l’enfant après la naissance est essentielle.


  1. EPIDEMIOLOGIE

Domaine :

    • Mère sous opiacés/opioïdes pendant la grossesse ou produits de substitution

    • Mère sous benzodiazépines, psychotropes ou avec polyconsommations

    • Mère avec prise de cannabis




Incidence

Héroïne

75%

Méthadone

85%

Bupénophrine (Subutex®)

60%

Début

Premières 24h

3 premiers jours

3 premiers jours

Intensité

+ ou – à +

+ à +++

+ ou – à +



2. ACCUEIL EN SALLE DE NAISSANCE
Si prise de morphiniques dans les heures qui ont précédé l’accouchement, surveillance nécessaire de l’enfant (risque d’apnées).Si somnolence, éviter le Narcan® car risque d’accélérer le risque de survenue d’un syndrome de sevrage grave.

Sinon accueil du couple mère-enfant en maternité.

3. SIGNES CLINIQUES


  • neurologiques : sont au premier plan du tableau

    • cri aigu, trémulations voire myoclonies

    • plus rarement convulsions, hyperexcitabilité, insomnie, hypertonie




  • digestifs :

    • difficultés à la prise des biberons

    • régurgitations, vomissements, diarrhée

    • hyperphagie

  • respiratoires :

    • éternuements répétés

    • polypnée




  • végétatifs :

    • bâillements répétés

    • sueurs

    • diarrhée

    • rhinorrhée

    • hyperthermie




  • retentissement sur la courbe pondérale : déshydratation, perte calorique excessive


L’observation répétée de l’enfant permet d’apprécier l’état de l’enfant grâce au score de Finnegan toutes les 4 heures.

Le score de de Lipsitz peut également être utilisé. C’est un score diagnostic (un score supérieur à 4 identifie un syndrome de sevrage) mais utilisé par de nombreuses équipes comme guide à l’instauration du traitement médicamenteux. Une évaluation est réalisée 2 fois par 24h, 90 mn avant un repas. En pratique ce score est peu utilisé.
A noter que les signes sont moins marqués, d’une intensité et d’une durée moindre chez le nouveau-né prématuré.
Si doute sur le diagnostic, cf tableau annexe (3)
4. PRISE EN CHARGE

4.1-SOINS DE SOUTIEN ++++++ :

- à démarrer avant l’apparition du syndrome de sevrage chez les enfants à risque
- ils sont à réaliser selon leurs possibilités par la mère, le père avec le soutien des soignants

- limiter au maximum les hyperstimulations : bruits, lumière, réveils intempestifs

- peau à peau

- emmaillotement

- succion non nutritive

- augmentation des rations alimentaires

- soutien des parents : instauration d’une alliance thérapeutique et travail en réseau avec l’équipe qui a pris en charge la toxicomanie, l’obstétricien, la PMI, les services sociaux, le médecin de ville.

- allaitement autorisé

- cf tableau annexe (4)
4.2-TRAITEMENT MEDICAMENTEUX :

Toujours aborder la possibilité de traitement avec les parents
Quel produit ?

- Le Chlorhydrate de Morphine : 1 ampoule de chlorhydrate de morphine COOPER = 10 ml = 10 milligrammes de morphine = 7,6 milligrammes de MORPHINE BASE

- Largactil® solution buvable à 4% : 0,5 à 0,7 mg/kg toutes les H6 (1 goutte = 1 mg)

- les autres traitements (élixir parégorique, diazépam etc… sont actuellement abandonnés)
Quand débuter le traitement ?

- lorsque le score de Finnegan > 8 sur 3 évaluations successives

- Si utilisation du score de Lipsitz : entre 5 et 10 suivant les équipes, ou moyenne des 3 scores >8, ou 2 scores ≥ 12.
Comment gérer le traitement ?

En ce qui concerne le chlorhydrate de morphine :

  • à la dose de 0,05 mg/kg 7 fois par jour avant la prise alimentaire

  • en phase de début de traitement : surveillance par un score toutes les 4 heures

  • augmenter la posologie à la dose de 0,05 mg/kg par prise si aggravation à 2 scores consécutifs*

  • lors de la stabilisation score toutes les 8 heures

  • attendre que l’enfant soit stabilisé pendant 2 à 3 jours avant de diminuer

  • en phase de diminution : diminution par paliers de 10 à 20% ou plus rapidement si l’enfant est somnolent

  • Place du Largactil® à la dose de 1 gtte/kg/j en 2 prises (max 2 mg/kg/j).

    • En première intention pour un traitement court

    • En association avec la morphine en cas de syndrome sévère;il permet de diminuer les doses de morphine et peut être arrêté brutalement.

4.3- SURVEILLANCE :

- pesée quotidienne

- évolution clinique grâce au score de Finnegan (ne pas hésiter à s’appuyer sur l’observation de la mère pour établir les scores)

(Si pas de traitement pendant 5 jours. Si pas de traitement cotation jusqu’à 3 jours après l’arrêt du traitement).
- possibilité dans certains d’un retour à domicile « encadré » sous Largactil
4.4- ALLAITEMENT :

Pas de contre-indication à l’allaitement maternel en cas de traitement maternel par Subutex® ou Méthadone.

5. REFERENCES :

  • Micard S., Brion F., Prise en charge du syndrome de sevrage du nouveau-né de mère toxicomane aux opiacés : enquête française et européenne. Arch Pediatr 2003 ; 10 : 199-2003

  • Saillant D., Traitement du syndrome de sevrage néonatal (SSNN) aux opiacés. Arch Pediatr 2005 ; 12 : 1161-7.

  • Osborn DA, Cole MJ, Jeffery HE. Opiate teatement for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002 ; (3) : CD002059

  • FINNEGAN LP, EMICH JP, CONNANGTON JF, Abstinence score in the treatment of the infants of drug dependent mothers. Pediatr Res, 1973, 7 : 319-326

  • Journées nationales de la société française de médecine périnatale. (42 ; 2012 ; Montpellier). Prise en charge du nouveau-né de mère dépendante aux opiacés. Mazurier E, Chanal C, Misraoui M, Toubin RM, Boulot P, Cambonie G, p. 269-282.

  • Mazurier E, Gambonie G, Barbotte E, Grare A, Pinzani V, Picaud JC, Comparison of chlorpromazine versus morphine hydrocloride for treatment of néonatal abstinence syndrome. Acta Paediatr. 2008 Oct;97(10):1358-61.

  • Référence thèse de pharmacie : périnatalité et dépendance aux opiacés : intérêt de la mise en place d’un traitement de substitution. Présentation du 15 juin 2012.Anne KIRSCH Nancy.

ANNEXE (1) : SCORE DE FINNEGAN

Evaluation du sevrage du nouveau-né : score de FINNEGAN

Signes et symptômes Score

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

Cri aigu excessif

2

Cri aigu continu

3

Sommeil calme < 1 H biberon

3

Sommeil calme < 2 H biberon

2

Sommeil calme < 3 H biberon

1

Réflexe Moro exagéré

2

Réflexe Moro hyperactif

3

Trémulations faibles provoquées

1

Trémulations sévères provoquées

2

Trémulations faibles non provoquées

3

Trémulations sévères non provoquées

4

Tonus musculaire augmenté

2

Mouvements myocloniques

3

Convulsions généralisées

5




 

 

TROUBLE SYSTEME AUTONOME

 Sueurs

1

T° < 38°

1

T° > 38°

2

Marbrures

1

Congestion nasale

1

Eternuements

1

Battement des ailes du nez

2

Rythme respiratoire > 60/ min

1

Rythme respiratoire > 60/ min + tirage

2




 

 

TROUBLE DIGESTIF

 Succion excessive

1

S’alimente mal

2

Régurgitations

2

Vomissements en jet

3

Selles molles

2

Selles liquides

3



Score total :





ANNEXE (2) : SCORE DE LIPSITZ






score

Signes

0

1

2

3

trémulations

normal

Minime quand a faim ou est dérangé

Modéré ou marqué quand est au calme-diminue quand est nourri

Augmentation marquée ou continue même quand est au calme jusqu’à des mouvements de type convulsion

Irritabilité

Cris excessifs

Aucune

Légèrement augmentés

Modéré à sévère quand est dérangé ou a faim

Marqué même quand est au calme

Réflexes

Normaux

Augmentés

Augmentés nettement




Selles

Normales

Explosives mais fréquence normale

Explosives plus de 8/jour




Tonus musculaire

Normal

Augmenté

rigidité




Lésions cutanées

Non

Rougeurs coudes et genoux

Erosions cutanées




Fréquence respiratoire

< 55

55-75

76-95




Eternuements répétés

Non

oui







Bâillements répétés

Non

oui







Vomissements

Non

oui







Fièvre

Non

oui








Annexe (3) : Examens toxicologiques chez le nouveau-né





Urine

méconium

cheveux

Positivité (1)










Méthadone

3-7 j







Buprénorphine

1-2 j







Héroïne

1-2 j







Barbituriques

2-6 semaines







Amphétamine

2-4 j







Benzodiazépines (abus)

3-6 semaines







Cocaïne (métabolites)

2-4 j







Cannabis en utilisation régulière

3-6 semaines







limites

Difficultés de recueil du fait de la rareté des urines les tous premiers jours

Techniques de laboratoire plus complexes

Dosages plus difficiles

Pas réalisé en routine

Technique de laboratoire très complexe

Nécessite une importante quantité de cheveux non réalisé en routine

intérêt

Exposition récente

Le plus couramment réalisé

Recueil facile

Exposition au cours du deuxième semestre

Essentiellement pour la détection de la cocaïne

sensibilité

Fonction des seuils choisis

Serait plus sensible que les urines

Faible

Faux négatifs

Possible

possible

possible

Faux positifs

possible







  1. Données chez l’adulte www.drogues-info-service.fr dernière consultation 25 avril 2012


Annexe (4) : Soins non pharmacologiques selon 4 axes- adapté de Velez


Domaine de soutien

Modalités

Neuro végétatif

Posture et tonus

Veille sommeil

Stimuli sensoriels




Favoriser le repos

Ajuster environnement et stimuli

Identifier les signes de déséquilibre (1)

Comprendre les limites de la tolérance

Succion non nutritive

Regroupement en flexion

Portage soutenant

Aides positionnelles

Emmaillotement

bercement

Préserver le sommeil

Soutien à la transition sommeil éveil

Sollicitations appropriées

Toucher doux, lent

Lumière tamisée

Bruits atténués calme sonore

Mouvement contenu, soutenu

Multiple enveloppement sensoriel

  1. Changement de couleur, tachypnée, hoquet, nausée, renvois, bâillements, borborygmes

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