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RSCA N° 2
Juin 2013, début du stage aux urgences et le rythme est complètement différent de la gériatrie ! Beaucoup de passages tous les jours et beaucoup de pathologies ! Parmi tous les patients, Mr D, 62 ans attent patiemment dans son box. Il est adressé par un médecin généraliste pour perturbation du bilan biologique dans un contexte d’altération de l’état général et de douleurs de l’hypochondre droit depuis environ une semaine. Le patient est d’origine guinéenne, et ne parlant pas très bien français, l’interrogatoire est assez difficile.

Il a l’air effectivement d’être asthénique et il est également légèrement dyspnéique.

Grace à la lettre du médecin généraliste, j’apprends que le patient présente comme comordités :

_ un diabète de type 2 sous anti diabétiques oraux (Metformine et Amarel)

_ une HTA sous trithérapie (Triatec, Eupressyl et Loxen)

_ une dyslipidémie non traitée.

Le traitement du patient comprend également du Kardegic.
Je décide, avant de regarder les résultats biologiques, de creuser un peu plus l’histoire. En fait Mr D est revenu il y a 1 mois de Nouvelle Guinée où il a passé 2 mois environ, dans la campagne chez sa famille. Lorsque je lui demande s’il a pris une chimio prophylaxie, il ne comprend pas vraiment de quoi je parle et me dit avoir pris seulement ses médicaments habituels et qu’il n’a eu aucun problème de santé durant son séjour sur place. Je sens qu’il ne comprend pas bien pourquoi je lui pose autant de questions sur son voyage.

Puis je lui demande de me parler de ses symptomes. Il me raconte avoir eu depuis son retour une dyspnée d’effort d’aggravation progressive. Les autres symptomes sont apparus plus récemment. L’asthénie et l’anorexie il y a environ une semaine puis de la fièvre pendant quelques jours mais qui n’a jamais été objectivé. Enfin depuis 2 jours il présente des douleurs de l’hypochondre droit sans troubles du transit et des douleurs thoraciques diffuses.
Le bilan biologique une bicytopénie avec une anémie normocytaire à 7,9 g/dL sans hémorragies extériorisées et des plaquettes à 31 000.10^12, une augmentation de la bilirubine totale avec une petite cytolyse hépatique et une augmentation de la créatinine.
Cliniquement, le patient est apyrétique et les constantes hémodynamiques sont correctes. On retrouve un souffle systolique aortique non connu du patient, une auscultation pulmonaire sans particularités, un ventre souple mais sensible en hypochondre droit et en épigastre. Les urines sont hématuriques et le patient décrit une dysurie sans brulures mictionnelles. Il n’y a pas de globe.

L’examen neurologique est également sans particularités. Le patient est normovigilant et orienté. Il n’y a pas de céphalées, pas de syndrome méningé, pas de signes de localisation en faveur d’emboles septiques.
Dans ce contexte d’altération de l’état général avec fièvre au retour de voyage je pense évidemment en 1er lieu à l’accès palustre.
Par la suite le diagnostic est effectivement confirmé par la présence de parasite sur le frottis sanguin. Le bilan biologique revient perturbé avec : Hb 7, VGM 81, Plq 30000, Na 128, K 5, Urée 25,6, Créat 300, DFG 20, PAL 119, Bili 49, pas de cytolyse hépatique, CRP 215, troponine négative.

L’ECG était sans anomalies.
Je me pose alors la question de quelle sera ma prise en charge? Ce patient a t-il besoin d’être hospitalisé ou peut-il être pris en charge en ambulatoire ? Que faire pour améliorer la prévention du paludisme chez cette population de migrants et quelle place joue le médecin généraliste dans cette prévention ?
1) Prise en charge du paludisme aux urgences
A) Généralités
En 2010, environ 2500 cas recensés par le CNR paludisme mais on estime le nombre réel de cas en France à 5000. Ceci représente environ 1% des voyageurs en zones impaludés. La plupart des personnes atteintes proviennent de pays africains (surtout Cameroun, Côte d’Ivoire et Guinée).

L’espèce prédominante est le Plasmodium falciparum (environ 86% des malades).
Conduite à tenir face à une suspicion de paludisme aux urgences
Le diagnostic parasitologique doit être réalisé rapidement et doit être obtenu avant de commencer le traitement. Il se fait généralement sur un frottis/goutte épaisse. Cependant, si celui-ci s’avère négatif ou s’il y a eu prise d’un traitement antipaludique, on effectue un test de diagnostic rapide.

Le délai entre le prélèvement et le résultat doit être maximum de 2 heures pour éviter un retard supplémentaire dans la prise en charge.

Dans le cas où un facteur de gravité est associé à la forte suspicion clinique de paludisme, le traitement curatif peut-être commencé d’emblée.
La prise en charge ultérieure résulte de la présence ou non de signes de gravité.
B) Accès grave : définition et traitement
On recensait en France en 2010, 180 cas graves soit 7% des patients.

Le critère grave ou non d’un accès palustre a été défini par l’OMS en 1990 puis en 2000 et est fonction de la présence des critères clinico-biologiques répertoriés dans le tableau ci-dessous.

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Devant la présence d’un de ces signes de gravité, il est recommandé de prendre un avis réanimation sans pour autant retarder la prise en charge thérapeutique et symptomatique. Après avis, le patient pourra être orienté soit :


  • En unité de réanimation « lourde » si coma (Glasgow < 11), convulsions répétées, toute défaillance respiratoire, toute défaillance cardio-circulatoire, acidose métabolique et/ou hyperlactatémie, hémorragie grave, insuffisance rénale imposant l’épuration extra-rénale, hyperparasitémie isolée marquée (> 15 %)



  • En unité de surveillance continue (ou « post-réanimation ») pour les patients moins sévères mais à risque d’aggravation rapide : simple confusion/obnubilation, convulsion isolée, hémorragie mineure, ictère franc isolé, hyperparasitémie isolée (en règle de 10 à 15 %), insuffisance rénale modérée, anémie isolée bien tolérée. Dans ce type d’unité, pourront aussi être pris en charge initialement les patients sans signe de gravité stricto sensu mais fragiles : patient âgé, patient avec comorbidités, infection bactérienne associée, voire patient nécessitant un traitement par quinine IV quelle qu’en soit la raison (vomissements, femme enceinte...). La femme enceinte doit être prise en charge conjointement avec les obstétriciens.



  • Enfin selon l’expérience des services dans la gestion du paludisme, les patients orientés en unité de surveillance continue, peuvent être aussi pris en charge dans certaines unités de médecine. Dans ce cas, la proximité d’un service de réanimation est néanmoins primordiale, pour pouvoir assurer immédiatement le relais de la prise en charge en cas d’aggravation.


Le seul traitement de référence était jusqu’en 2011 un traitement IV par quinine. Depuis 2011, suite à la publication de plusieurs études randomisées en Asie du Sud Est (MEAQUAMAT) et en Afrique (AQUAMAT) démontrant la supériorité de l’artésunate IV par rapport à la quinine IV et de moindres effets secondaires, l’artésunate bénéficie maintenant d’une ATU et est le traitement recommandé pour les accès graves. En effet, dans l’étude MEAQUAMAT on constatait une réduction de mortalité de 34,7% et de 22,5% dans l’étude AQUAMAT, ainsi qu’une réduction des séquelles notamment neurologiques.
Modalités du traitement :

  • Quinine : dose de charge 16 mg/kg pendant 4h dans du G5 ou G10 puis dose d’entretien à la fin des 4h à 24 mg/kg/j avec un relais per os dès que possible.

Durée : 7 jours

Contre-indications à la dose de charge : QTc long > 25%, traitement curatif par Quinine (dans les 2 jours), méfloquine ou halofantrine (dernière prise dans les 12h)

Surveillance : ECG (allongement QT), quininémie tous les jours pendant 3 jours, glycémie (toutes les heures pendant la dose de charge puis toutes les 4h), parasitémie à J3, J7 et J28.

  • Artésunate : 2,4 mg/kg en bolus IV à H0, H12 et J1 puis une dose tous les jours.

Durée : 7 jours


Traitement des défaillances d’organes :

  • Coma : recherche d’une hypoglycémie, intubation oro-trachéale, prévention de l’œdème cérébral, correction d’une hyponatrémie

  • Déshydratation : solutés cristalloides

  • Prise en charge d’un SDRA

  • IRA : épuration extra rénale en urgence si persistance après réhydratation

  • Choc et acidose : rechercher une co-infection bactérienne et envisager antibiothérapie

  • Thrombopénie : si <20000 ou si hémorragie transfusion de concentrés plaquettaires

  • Anémie si mauvaise tolérance : transfusion


Dans le cadre de notre patient, il y avait un seul signe de gravité à savoir l’IRA. Le patient a ainsi été transféré en USIC néphrologique avant d’être transféré quelques jours après en maladie infectieuse devant l’amélioration après réhydratation de sa fonction rénale.
C) Accès simple : prise en charge
Un accès palustre simple est défini comme étant donc sans signes de gravité et sans signes d’un quelconque dysfonctionnement au niveau des organes vitaux. En l’absence de vomissements, la prise en charge en ambulatoire est possible si tous les critères ci-dessous sont réunis :

  • Disponibilité d’un diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le médecin et le biologiste),

  • Absence de situation d’échec d’un premier traitement


  • Paludisme simple, sans aucun signe de gravité clinique ou biologique,

  • Absence de trouble digestif

  • Absence de facteur de risque : sujet physiologiquement âgé, sujet fragilisé par une pathologie sous-jacente, notamment cardiopathie, patient splénectomisé,

  • Absence de grossesse

  • Patient entouré

  • Garantie d’une bonne observance et d’une bonne compréhension des modalités du traitement (déficit intellectuel, difficultés linguistiques...),

  • Garantie d’une délivrance immédiate du traitement à la pharmacie (enquête économique auprès du patient, disponibilité d’un stock d’antipaludiques dans les pharmacies de proximité),

  • Résidence à proximité d’un établissement hospitalier, contact médical identifié, n° de téléphone fourni,

  • Possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28 (à défaut, possibilité d’appel téléphonique pour s’enquérir d’une évolution favorable)


Si toutes les conditions sont réunies, les recommandations de l’OMS pour le traitement des accès simples est en :

  • 1ère intention : association de atovaquone-proguanil 4 comprimés en une prise par jour pendant 3 jours consécutifs.

Ou arthémeter-luméfantrine, 4 comprimés à H0, H8, H24, H36, H 48 et H60 pendant un repas. Une association est recommandé en raison de l’émergence d’une forte résistante sous monothérapie seule.

  • 2e intention : artésunate + tétra/doxycycline ou clindamycine ou quinine + tétra/doxycycline ou clindamycine pendant un total de 7 jours.



En ce qui concerne la femme enceinte, seule la quinine a prouvé son innocuité mais l’atovaquone-proguanil est non contre-indiqué chez la femme enceinte et peut également être administré en l’absence d’autres alternatives. L’arthémeter-luméfantrine est lui contre-indiqué pendant le 1er trimestre et non recommandé pour la suite de la grossesse. L’halofantrine est strictement contre-indiqué.
Une surveillance de la parasitémie à J3 (inférieur à 25% de la valeur initiale), à J7 (parasitémie négative) et J28.
Par contre, s’il y a des troubles digestifs empéchant la prise correcte du traitement per os, une hospitalisation s’impose avec traitement IV par quinine ou artésunate tant que la prise per os n’est pas possible.
2) Prévention du paludisme chez les migrants
Malgré la disponibilité de traitements curatifs efficaces, le paludisme d’importation est encore à l’origine de cas graves et potentiellement mortels. Ainsi la prévention reste essentiel.

Selon des études en France, 70% des cas recensés de paludisme importé concernent des personnes originaires de zones d’endémie. Ce groupe de population est particulièrement à risque pour plusieurs raisons :

  • Manque d’informations sur le paludisme 

  • Sentiment de sécurité : se sentent immuns à tort et donc n’estiment pas avoir besoin d’une prophylaxie tant médicamenteuse que mécanique

  • Budget important que représente la prophylaxie antipalustre

  • Séjour la plupart du temps dans leur famille en zone rurale et pendant la saison des pluies


Ces patients doivent donc faire l’attention toute particulière des médecins généralistes et devraient bénéficier régulièrement de consultations de prévention antipalustre.

A) Prophylaxie mécanique
3 mesures ont prouvé leur efficacité dans la lutte antivectorielle. L’anophèle étant un moustique à activité nocturne, ces mesures sont tout particulièrement importantes la nuit.

  • Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoide

  • Imprégnations des vêtements avec . Il est conseillé de porter des vêtements longs couvrants le maximum de peau.

  • Utilisation de répulsifs cutanés : des recommandations sur les produits à utiliser ont été édité par l’AFSSAPS en 2011. L’application doit être renouvelé toutes les 4 à 8h selon le degre de sudation, d’humidité ambiante. De plus, il doit être appliquée 20 min après la créme solaire.

B) Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est un pilier essentiel de la prévention contre le paludisme et doit être associée à la prophylaxie mécanique.

Celle-ci est fonction :

  • Zone de voyage : 1, 2 ou 3

  • Age du patient, de ses comorbidités

  • Intéractions médicamenteuses avec le traitement habituel

  • Grossesse en cours ou envisagée

  • Intolérance à un précédent traitement anti palustre ?

  • Capacités financières



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Il est essentiel pour les médecins généralistes d’insister sur l’importance de la prise avant, pendant et même après le voyage de la prophylaxie anti palustre. En effet une étude réalisée sur 5497 voyageurs montraient que 50% des passagers prenant une chimioprophylaxie la prenaient de facon inadaptée et 30% des voyageurs encouraient un risque (chimioprophylaxie absente ou mal prise).

Dans une autre étude francaise, réalisé à Poitiers, le risque relatif de décès serait de1,7 chez les patients sans prophylaxie par rapport à ceux avec.
Pour améliorer la prévention antipaludisme, une consultation, à part, dédiée au futur voyage devrait être mis en place dans la mesure du possible pour les personnes migrantes retournant au pays dans laquelle serait expliquée l’importance de la prophylaxie, ses effets secondaires possibles généralement bénins, et leurs compatibilité avec les autres traitements chez les patients avec des pathologies chroniques.

Pour palier au coût des traitements anti-palu il peut être judicieux de programmer cette consultation non pas immédiatement avant le voyage dans l’urgences mais quelques semaines avant.

Des rappels à chaque consultation peuvent également être fait.
3) Autres conseils aux patients partant en voyage
A) Vaccinations


Vaccins

Quand le faire ?

Pays concernés

Schéma vaccinal

Encéphalite japonaise

Séjour prolongé en zone rural/saison des pluies

Chine, Asie du Sud-est, Inde

1 inj à J0 et J28.

2e inj au plus tard 10j avant le voyage.

Rappel 12 à 24 mois après.

Encéphalite à tiques

Séjour en zone rurale ou boisée, de mars à novembre

Allemagne, Danemark, sud de la Suède, Europe centrale et de l’Est, Russie, Kazakhstan

Accéléré :

TICOVAC 1 à J0 puis J15 puis entre 5 et 12 mois

Fièvre jaune

Séjour en zone d’endémie

Afrique de l’Ouest et centrale et Amérique du sud (sauf Argentine, Chili)

1 injection au minimum 10 jours avant le départ

Fièvre typhoide

Conditions de séjours précaires

Tous sauf Etats-Unis, Canada, Europe de l’Ouest, Japon, Corée du Sud et Australie

1 injection 15j avant le départ (attention protection de 50 à 80% seulement)

Hépatite A

Tout voyage où conditions de séjour sont précaires




1 injection 15j avant le départ puis 6 à 12 mois plus tard

Hépatite B

Séjours fréquents ou prolongés dans zones à forte prévalence




Accéléré :
3 inj à M0-M1-M2
(ou J0-J7-J21)
Rappel 1 an après la 1ére injection


Infections à méningocoque A,C,Y,W135

Séjour en zone d’endémie durant la saison sèche (décembre à juin dans l’hémisphère nord) + Contact étroit avec la population

Obligatoire pour les pélerinages en Arabie Saoudite

Afrique subsaharienne surtout d’Ouest en Est du Sénégal à l’Ethiopie

A partir de 1 an (sinon vaccins mono ou bivalents)

1 injection 10 jours avant le départ

Rage

Séjour en région isolée dans pays à haut risque

Asie, Afrique et Amérique du Sud

3 injections à J0, J7 et J21

Choléra

Seulement pour les personnels de santé








B) Diarrhées du voyageur
D’étiologie différente (bactérienne, parasitaire), la prévalence de la diarrhée parmi les voyageurs est d’environ 50%. Le plus souvent, il s’agit d’épisodes bénins spontannément résolutifs en 1 à 3 jours. Cependant il est recommandé de consulter rapidement un médecin si :

_ diarrhée chez le moins de 2 ans

_ diarrhée fébrile ou glairo-sanglante

_ se prolongeant au-delà de 48 heures

_ accompagnées de vomissements incoercibles
Les mesures de prévention reposent avant tout sur les mesures d’hygiène de base :

_ Se laver souvent les mains, avant le repas, après passage aux toilettes et avant la manipulation d’aliments.

_ Consommer de l’eau en bouteille capsulée ou bouillie.

_ Eviter les glaçons.

_ Eviter de consommer de la nourriture vendue dans la rue sauf si elle est bien cuite.

_ Peler les fuits

_ Eviter les crudités, les coquillages, les jus de fruits préparés de façon artisanale.

_ Eviter les sorbets et crèmes glacées.

_ Bien cuire les œufs, la viande, les poissons et les crustacés.
En cas de diarrhée, il est important avant tout d’insister sur la réhydratation et notamment chez les personnes âgées ou les jeunes enfants avec du soluté de réhydratation orale et une reprise précoce de l’alimentation.
Les antidiarrhéiques moteurs sont contre-indiqués lors des diarrhées glairo-sanglantes ou fébriles, ainsi que chez l’enfant de moins de 2 ans. Il est préférable d’utiliser des antisécrétoires comme le racécadotril. Ce dernier est cependant contre indiqué chez la femme qui allaite.
Les traitements antibiotiques ne sont utilisables uniquement en cas de diarrhées sévères glairo sanglantes ou fébriles et si une consultation médicale rapide ne peut etre prise. On privilégie dans ce cas

_ les fluoroquinolones : ciprofloxacine 500mg x 2/j pendant 1 à 5 jours ou ofloxacine 200mg x 2/j pendant 1 à 5 jours

_ l’azithromycine (pour les séjours en Asie) 500mg 1/j pendant 3 jours

C) Risques liés à l’environnement
Baignade en eau douce : la bilharziose est une des affections parasitaires la plus fréquente après le paludisme. Elle est endémique dans de nombreux pays d’Afrique intertropicale. La meilleure prévention est d’éviter le contact cutané même bref dans des petites surfaces d’eau stagnantes telles mares, étangs. D’autres infections à transmission orofécales telles la cryptosporidiose sont transmises par l’ingestion d’eau souillée.
Plages : ne pas s’allonger à même le sable ou marcher pied nu dans le sable (risque d’anguillulose, d’ankylostomose)
Soleil et chaleur : Pour éviter les coups de chaleur, il faut bien s’hydrater, se protéger du soleil et essayer de rester dans des lieux ventilés, limiter les activités physiques les premiers jours et éviter les voyages prolongés en situation de confinement.
Compétences utilisés :
1) Premier recours urgences

2) Communication : particulièrement difficile ici, chez un patient ne parlant que peu français

3) Coordination des soins
Sources :


  • Centre National de Référence du Paludisme

  • Recommandations SFMU du paludisme, révisions de 2007 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_paludisme-court.pdf)

  • Directives pour la prise en charge du paludisme, OMS (http://who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/fr/)

  • Risk factors for imported fatal Plasmodium falciparum malaria, France 1996-2003, Legros F, Bouchaud O, Emerg. Infectious Diseases 2007 Jun ;13(6) :883-8

  • Bulletin épidémiologique n°22-23 4/07/2013

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