II. L’observation clinique initiale





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titreII. L’observation clinique initiale
date de publication20.09.2017
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LA PATHOLOGIE VASCULAIRE CEREBRALE


II. L’observation clinique initiale :
- L’interrogatoire :
*le passé : - accidents cérébraux définitifs -accident avec séquelles- ou transitoires -AIT, accident ischémique

transitoire (avec symptômes brefs de moins de 24h)

- H.T.A (tension artérielle)

- cardiopathie vasculaire ou ischémique, artérite des membres inférieurs

- accidents vasculaires familiaux

- traumatisme

- tabagisme, diabète, dyslipidémies, contraception orale
*le présent : - âge

- prodromes les jours précédents (horaires, notion d’effort)

- début soudain, en marches d’escaliers ou progressif

- céphalées, vomissements, troubles de la vigilance

- mode évolutif des troubles (A.V.C très brutal)
- L’examen :
*cardiovasculaire : - T.A aux deux bras

- auscultation cardiaque : arythmie, souffle (bradycardie=bas, tachycardie=haut)

- palpation des pouls périphériques (pour éliminer occlusions)

- auscultation des artères carotides et vertébrales

A.R.M : angiographie par résonance magnétique ; on injecte produit pour voir système veineux ; examen topographique et anatomique.
*neurologique (conscience) : - état de vigilance

- signes méningés (nausée, raideur de la nuque, maux de tête)

- importance du déficit neurologique

- topographie des lésions : hémisphériques ou tronc cérébral
*mécanisme : - accident ischémique [k] : lésion cérébrale provoquée par hypoxie

caillot qui bouche l’artère, zone qui n’est plus irriguée

csquence : embolie

athérosclérose

chez jeunes : caillots

chez les plus vieux : l’athérosclérose provoque un rétrécissement du vaisseaux et une sténose. Tabac,cholestérol…on décide d’agir quand le rétrécissement atteint 70% (chirurgie)


  • accident hémorragique : lésion cérébrale provoquée par anoxie, suite à un trauma.

Malformation qui éclate lors d’un effort qui augmente la pression

artérielle. Veine = pas inquiétante car plus souple et pression plus

faible.

Anévrisme (malformation) : grandit au fur et à mesure, provoque rupture d’anévrisme artériel cérébral ;très courant car cela est génétique

Malformation artério-veineuse : entre veines et artères existent liens de capilarités, vestiges de ces liens donnent des ramifications qui éclatent.

La varice : risque de phlébite :
III. Déterminer le mécanisme de l’accident :
*en faveur de accident : - l’absence d’accident neurologique transitoire

- la survenue en pleine activité lors d’un effort

- la précocité et l’importance de la céphalée, des vomissements, du trouble de la

vigilance

- le début rapidement progressif en qq min ou heures

- l’existence de signes méningés

- une H.T.A connue
*en faveur de l’ischémie : - les antécédents neurologiques transitoires (caillots précédents qui se sont résorbés)

- la survenue la nuit ou au réveil

- l’abs de céphalée, de vomissement, de troubles de vigilance en dépit d’un déficit

sévère

- le début soudain d’une sec à l’autre ou par à-coups

- un déficit neuro qui traduit la souffrance d’un territoire artériel

- l’abs de signes méningés

- des signes d’athérome, un souffle cervical, une cardiopathie connue

Donc scanner cérébral :

Deux images possibles – hyperdensité (blanc sur scanner) hémorragie

- hypodensité (gris/noir), à partir de 48h, ischémie
Foramen ovale : trou entre ventricule dt et gche, ouvert durant la vie utérine, fermé à la naiss. Sinon, foramen ovale perméable. Diff de pression entre les 2 ventricules dons turbulences du sang, caillots qui montent au cerveau : ischémie ou embolie
IV. L’étiologie en fonction du mécanisme de l’A.V.C :
Pour les deux : sémiologie, clinique, scanner cérébral, E.C.G (électrocardiogramme), doppler cervical
- ischémie : terrain athéroscléreux : insuffisance coronaire, artériopathie, souffle vasculaire, âge sup à

70 ans.

-thrombose carotide interne : précédents A.I.T carotidiens

installation progressive, parfois en palier

déficit très variable selon suppléances

-embolie artérielle sur plaque athérome : parfois A.I.T

installation brutale

topo le plus souvent sylvien
Pour les deux, döppler et écho carotidienne confirment le diagnostic + peu d’indication à l’artério à ce stade
Thrombose : masse solide qui s’est créée avec cholestérol, plaque calcifiée (calcium)

Embolie : caillot

Terrain jeune, cardiopathie emboligène :

- embolie cardiaque : souffle cardiaque

installation brutale

embolies multiples

topo : sylvien habituellement

Echocardio, E.C.G : arythmie / anticoagulants sauf contre-indications

*Causes rares : vascularités, dysplasie (malformation) , Moya-Moya (vascularisation très fine pour cause le

tabac), dissection…
- hémorragie :

- malformation artério-veineuse : souffle crânien

migraines atypiques

- H.T.A : notion d’H.T.A

Scanner précise la topographie / artériographie en cas d’indication opératoire

V. Principales topographies des A.V.C :
Etage sus-tentoriel ou hémisphérique
Avant gauche Cérébrale antérieure Avant droit
-monoplégie crurale (cuisses), marche dim

-grasping homolatéral (réflexe de préhension)

-incontinence urinaire

-troubles psychiques à caractère d’imitation et de répétition

Sylvien sup droit Sylvien sup gauche
-hémiplégie brachiofaciale gauche sensitivo-motrice -hémiplégie brachiofaciale dte sensitivo-motrice

-anosognosie(non reconnaiss du trouble) -hémianopsie latérale homonyme

-asomatognosie (non reconnaiss de son propre corps) -aphasie de Wernicke (paroles, mots)

-hémianopsie latérale homonyme (perte de la vision d’1 côté) -aphasie de Broca (muet)
Sylvien profond Sylvien profond

-hémiplégie proportionnelle gauche massive -hémiplégie proportionnelle droite massive
Arrière gauche Cérébrale postérieure Arrière droit
-hémianopsie latérale homonyme (mauvaise vision, perte de la moitié du

champ visuel

-cécité corticale si bilatérale

-syndrome confusionnel

-alexie (plus de reconnaiss de la lecture)

VI. Les accidents ischémiques transitoires (A.I.T) :
Accidents neuro déficitiaires, focalisés, d’installation brusque, de durée brève (qq min à une demi-heure), totalement régressifs en moins de 24h.
*sémiologie des A.I.T :
Territoire carotidien 

-perte passagère de la vision d’un œil = cécité transitoire monoculaire (CTM)

-aphasie (Broca, Wernicke)

-hémiparésie (déficit minime d’un côté), hémianesthésie (déficit mineur)

-déficit brachio-facial (artère cérébrale moyenne)

-faiblesse dans une jambe (artère cérébrale antérieure, monoplégie crurale)

-céphalée unilatérale

Territoire vertébro-basilaire

-troubles visuels aux deux yeux (artère cérébrale post, cécité corticale)

-hémianoplésie homonyme

-diplopie (vision double)

-vertiges

-trouble sensoriel bilatéral de la face (tonus de la face)

-hémiprasie alterns (à droite ou à gauche)

-tétraprésie (atteinte des 4 membres)

-drop attack (effondrement)

-vomissements
*conduite à tenir devant un A.I.T :
-confirmation de l’A.I.T, hospitalisation ; scanner cérébral, döppler cervical, ECG, échocardiogramme

-cardiopathie emboligène :anticoagulants

-sténose carotidienne :-indication chirurgicale, artériographie

-abs d’indication à la chirurgie, aspirine (ou anticoagulant parfois)
VII. Prévention de la récidive des accidents ischémiques :
CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUES





facteurs de risque

détection

traitement

Sans possibilité d’action

Age : 7ème décennie
Sexe : masculin, surtout

Après 60 ans

Hérédité : prévention,

Contrôler autres

facteurs

Accidents avant 60 ans dans la famille

Anomalie lipidique ?




Facteurs « externes »

Tabac, fois 3
Sédentarité
Pressions psychiques
Contraception orale, fois 9

Sup à 20 cigarettes par jour pnt 25 ans

Capacité vitale basse

Anxiété :agressions psycho (profession)

en cas d’hyperlipémie

Arrêt
Act physique régulière

Sport

Loisirs

Anxiolytiques

Surveillance des dosages lipidiques

Stérilet

Facteurs « internes » souvent associés

HTA, fois cinq


Obésité, fois deux


Diabète, fois trois

Hyperlipidémies


Anomalies cardiaques

2 mesures espacées après repos

glycosurie

glycémie à jeun et postprandiale, HGPO

2 dosages du cholestérol total, des triglycérides et des lipides totaux

auscultation, ECG : HGV, bloc de branche, troubles du rythme

Régime sans sel

Bêta bloquants

Diurétiques

Hypotenseurs

Habitudes alimentaires dès l’enfance

Régime et correction des anomalies métaboliques

Régime

Hypoglycémiants
Régime

Hypolipémiants

Tonicardiaques

Diurétiques

Antiarythmiques

Régularisation

chirurgie



*antiagréants plaquettarires : -aspirine :en moy 500 m/j

-ticlid



EXAMEN :
- Indiquer les facteurs de risque d’un accident vasculaire cérébral. Un patient droitier est victime d’un accident vasculaire sylvien gauche. Décrire les signes cliniques qu’on peut observer.

- Un patient gaucher est victime d’un accident vasculaire ischémique sylvien droit. Décrire la sémiologie clinique et les facteurs de risques fréquents.

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