Analyses au laboratoire : cf tp et tl





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EXPLORATION DES DIABETES


  1. Analyses au laboratoire : cf TP et TL

  1. Définitions et Classifications :

    1. Définitions :

      1. Définition du Diabète sucré :

Le diabète sucré (Dbs) est défini par le niveau de glycémie qui entraîne une rétinopathie à 15 ans (OMS, 1981)

 

En 1999, le consensus OMS fixe la glycémie :
- soit à jeun : > 7,0 mmol/l ou > 1,26 g/l
- soit au cours de la journée ou 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose (HGPO) : > 11,1 mmol/l ou > 2 g/l

 

      1. Définition des Diabètes

C’est une hyperglycémie chronique
Selon l’étiologie, il y a 4 types de diabète sucré :
- Le type 1 (Dbs-1) est insulino-dépendant (10-20 % des cas)
- Le type 2 (Dbs-2) est insulino-résistant ou –requérant
  (80 % des cas)
- Le type 3 rassemble le MODY(Maturity onset diabetes of the young), les anomalies qualitatives
  des récepteurs à l’insuline, de l’insuline etc. (5 % des cas)
- Le type 4 est le diabète gestationnel (Dbs-g)


    1. Classification (1)

 Ancienne classification OMS (1980-1985)

– DID (Diabète Insulino Dépendant)/ DNID (Diabète Non Insulino Dépendant)

– Autres : gestationnel, malnutrition, IGT…
 Nouvelle classification :

– basée sur l’étiologie, et non sur le degré d’hyperglycémie,
ou sur le traitement

– disparition du diabète lié à la malnutrition

– suppression des termes DID, DNID

 

    1. Classification (2)

      1. Diabète type 1

– Défini par la destruction des cellules  des îlots de Langerhans (acidocétose en l’absence de traitement)

– Type 1 auto-immun (90 %)

– Type 1 idiopathique

– Exclus du type 1: diabètes résultant d’une destruction des cellules  d’origine connue (mucoviscidose…)

 

      1. Diabète de type 2

– Composante du syndrome d’insulinorésistance

–  associé à une insulinopénie relative

– Syndrome d’insulinorésistance (X ou syndrome métabolique)

        Désordre glucidique (IGT ou diabète 2)

        Obésité androïde

        Anomalies lipidiques (­TG, ­VLDL, HDL, ­LDL…)

        HTA

        Troubles de la fibrinolyse (fibrinolyse, ­PAI-1)

        Hyperuricémie, µalbuminurie

        Hépatopathie « métabolique » (stéatose)

 

      1. Diabète gestationnel

– Défini comme un diabète découvert pendant la grossesse

 

      1. Autres types de diabète

1)Défaut de fonctionnement de la cellule   d’origine génétique (monogénique)

1.    Mutation du gène HNF-4 (MODY* 1)

2.    Mutation du gène de la glucokinase (MODY 2)

3.    Mutation du gène HNF-1 (MODY 3)

4.    Mutation du gène IPF-1 (MODY 4)

5.    Mutation du gène HNF-1 (MODY 5)

6.    Mutation du gène NEUROD 1 (MODY 6)

7.    Mutation de l’ADN mitochondrial (MODY 7)

8.    Autres

 

2)Défaut d’activité de l’insuline d’origine génétique

1.    Insulino-résistance de type A

2.    Lepréchaunisme Le lépréchaunisme est une maladie congénitale très rare à transmission autosomique récessive caractérisée par un retard de croissance intra-utérin et surtout post-natal majeur. Le retard staturo-pondéral s'associe cliniquement à un faciès dysmorphique caractéristique (rappelant les gnomes du folklore irlandais ou « leprechaun »), une atrophie du tissu adipeux sous-cutané (lipoatrophie) et une hypotrophie musculaire. Chez la petite fille, des signes de virilisation sont souvent observés. Biologiquement, des épisodes d'hypo et d'hyperglycémie sont observés avec constamment un hyperinsulinisme majeur traduisant un état d'insulino-résistance extrême. Le pronostic est réservé avec des difficultés de croissance et une espérance de vie qui dépasse rarement quelques mois.

3.    Syndrome de Rabson-Medenhall Le syndrome de Rabson-Mendenhall appartient au groupe des syndromes d'insulino-résistance extrême. Ce syndrome extrêmement rare, de prévalence exacte non évaluée, se transmet sur le mode autosomal récessif et atteint essentiellement des enfants nés de parents consanguins. De révélation précoce, il associe cliniquement un retard de croissance intra-utérin et post-natal, une hypotrophie des tissus musculaire et adipeux, un acanthosis nigricans, lésion cutanée retrouvée dans les situations d'insulino-résistance extrême, une dysplasie dentaire, des anomalies des phanères, un hirsutisme et un faciès acromégaloïde.

4.    Diabète lipoatrophique Affection rare et grave touchant le tissu adipeux (les graisses de l'organisme), d mutation génétique récessive et qui se manifeste dès la naissance ou pendant l'enfance et l'adolescence. Ce sont les filles qui sont le plus concernées par cette pathologie. Fonte graisseuse généralisée que l'on appelle lipoatrophie se caractérisant par l'absence de pannicule adipeux. Présence d'un gros foie (de surcharge dont l'évolution se fait vers un durcissement du tissu composant le foie : la cirrhose). Hyperlipidémie (augmentation de la quantité de graisses dans le sang) et plus spécifiquement hypertriglycéridémie (élévation du taux de triglycérides : variété de graisses), accélération de la croissance, augmentation de la masse musculaire, présence d'acanthosis nigricans, formation parfois se caractérisant par la présence de plaques de peau épaisses et noirâtres, généralement au niveau du cou, des aines et des aisselles, accentuation de la maturation osseuse, augmentation de volume des organes génitaux, augmentation de la tension artérielle (hypertension), hypertrichose (accentuation de la pilosité) et accentuation de la coloration de la peau

5.    Autres

 

3)Maladies du pancréas exocrine

1.    Pancréatite

2.    Pancréatectomie/traumatisme

3.    Cancer

4.    Mucoviscidose

5.    Hémochromatose

6.    Fibrose et calculs pancréatiques

7.    Autres

 

4)Endocrinopathies

1.    Acromégalie

2.    Syndrome de Cushing  Hypersécrétion par les glandes surrénales de cortisol. Dans certains cas, il peut s'y associer une hypersécrétion d'androgènes (hormones mâles) ou plus rarement d'aldostérone. Les femmes sont beaucoup plus touchées que les hommes

3.    Glucagonome Ce sont des tumeurs peu fréquentes développées à partir des cellules A du pancréas. Elles se traduisent dans 75% des cas par un diabète associé à des lésions dermatologiques: 'érythème migrateur nécrosant', ou parfois une stomatite, une glossite ou une diarrhée.

4.    Phéochromocytome  Ce sont des tumeurs de la médullosurrénale ou d'autres ganglions sympathiques qui sécrètent des catécholamines.Ils se manifestent généralement par une hypertension variable avec céphalée, tachycardie et sueurs, mais peuvent être découverts fortuitement. Un diabète est présent dans un tiers des cas.

5.    Hyperthyroïdie

6.   Somatostatinome  Ce sont des tumeurs exceptionnelles développées à partir des cellules D du pancréas. Dans les cas typiques, une altération de l'état général, une diarrhée avec stéatorrhée, une achlorhydrie gastrique et un diabète modéré composent la symptomatologie

7.    Hyperaldostéronémie

8.    Autres

 

5)Diabètes induits par médicaments

1.          Acide nicotinique

2.          Pentamidine

3.          Glucocorticoïdes

4.          Hormones thyroïdiennes

5.          Diazoxide

6.          Agonistes -adrénergiques

7.          Thiazidiques

8.          Phénytoïne

9.          Interféron

10.     Autres

 

6)Diabètes d’origine infectieuse

1.    Rubéole congénitale

2.    Infection à cytomégalovirus

3.    Autres

 

7)Formes rares d’origine auto-immune

1.    Stiff-man syndrome Le syndrome de l'homme raide (SHR) est une pathologie neurologique rare associant une hypertonie axiale des racines et des membres avec des réflexes osteo-tendineux augmentés, une hyperlordose souvent douloureuse et des spasmes musculaires réflexes favorisés par le bruit, les émotions, les mouvements involontaires.

2.    Ac anti-récepteur à l’insuline

3.    Autres

 

8)Autres syndromes d’origine génétique parfois associés au diabète

1.    Trisomie 21

2.    Syndrome de Klinefelter Le syndrome de Klinefelter se définit par la présence chez des sujets de phénotype masculin, d'un chromosome X supplémentaire. Le caryotype s'écrit 47,XXY. Le seul signe constant est l'azoospermie liée à la sclérose des tubes séminifères et responsable de la stérilité.

3.    Syndrome de Turner Le syndrome de Turner est lié à l'absence d'un chromosome X en totalité ou en partie. Dans environ la moitié des cas, le chromosome X manque en entier et le caryotype s'écrit 45,X. Dans plus de 20 % des cas, le syndrome de Turner est en mosaïque, c'est-à-dire qu'il existe à la fois des cellules 45,X et des cellules normales 46,XX. Enfin, dans 30 % des cas environ, il existe deux chromosomes X mais l'un des deux est altéré dans sa structure. Ces anomalies sont accidentelles.

4.    Syndrome de Wolfram   http://www.snof.org/maladies/wolfram.html

5.    Ataxie de Friedreich C'est une maladie héréditaire et dégénérative dont la transmission est autosomique récessive entraînant des lésions de la moelle et du cervelet. un trouble de la coordination des mouvements en est la conséquence principale.

6.    Chorée de Huntington appelé aussi « Danse de St Guy  affection dégénérative héréditaire du système nerveux à l’origine d’une démence dite sous corticale (atteinte du cerveau en-dessous du cortex).

7.    Syndrome de Lawrence Moon Beidel   Le syndrome de Bardet-Biedl est une maladie génétique autosomique récessive qui associe une obésité, une rétinite pigmentaire, une hexadactylie postaxiale, un hypogénitalisme, une atteinte rénale et un retard mental très variable et souvent modéré.

8.    Dystrophie myotonique   Maladie neuromusculaire dominante autosomale qui apparaît habituellement au début de l'âge adulte caractérisée par une atrophie musculaire progressive (le plus fréquemment impliquant les mains, les avant-bras, et le visage), une myotonie, une calvitie frontale, une opacité du cristallin, et une atrophie testiculaire. Des anomalies cardiaques de conduction, une faiblesse diaphragmatique, et un retard mental léger peuvent également se produirent. La dystrophie myotonique congénitale est une forme grave de cette maladie, caractérisée par une hypotonie musculaire néonatale, des difficultés d'alimentation, une faiblesse des muscles respiratoires, et une plus grande incidence de retard mental.

9.    Porphyrie Le gène responsable, malade, entraîne un déficit en une enzyme présente au niveau du foie et nécessaire à la fabrication de nombreuses substances, dont l'hème (de laquelle vient l'hémoglobine). Cette enzyme manquante est le plus souvent le PBG-D

10.     Syndrome de Prader Willi Le syndrome de Prader-Willi est une maladie génétique le plus souvent sporadique. Le tableau clinique est marqué par une hypotonie majeure et des difficultés alimentaires. C'est dès la naissance que le diagnostic doit être porté. Secondairement s'installent une hyperphagie et une obésité, associées à un retard mental, le plus souvent modéré, avec des difficultés d'apprentissage et des troubles du comportement variables. D'autre part, un retard statural et pubertaire avec hypogonadisme est souvent constaté. Ce syndrome est lié à une anomalie sur le chromosome 15

11.     Autres

 

 

  1. Glycémie : le diagnostic

    1. Conditions pré analytiques :

•        Jeûne de 8 heures au moins

•        Plasma avec inhibiteur de la glycolyse

•        Dosage immédiat

 



 

    1. Nouveaux critères de diagnostic du diabète sucré (ADA 1997/OMS 1999)

Symptômes cliniques de diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) associés à une glycémie
  2 g/L soit 11,1 mmol/l à tout moment de la journée (sans considération de délai écoulé après le repas)

Ou

Glycémie à jeun  1,26 g/L soit 7,00 mmol/l (jeûne : absence de prise alimentaire calorique depuis au moins 8 heures)

Ou

Glycémie  2 g/L soit 11,1 mmol/l à la deuxième heure d’une HGPO (dans les conditions définies par l’OMS : 75 g de glucose dissous dans de l’eau).

 

 

Au cours d’une HGPO

 

Valeurs normales

Impaired Fasting

Glucose

Intolérance au

Glucose

Diabète sucré

T0

< 1,10 g/l

< 6,1 mmol/l

 1,10 < 1,26 g/l

 6,1 < 7 mmol/l

 

 1,26 g/l

 7 mmol/l

T120

< 1,40 g/l

< 7,8 mmol/l

 

 1,40 < 2,0 g/l

 7,8 <11,1 mmol/l

 2,0 g/l

 11,1 mmol/l




  1. Les différents types de diabètes :

    1. Diabète de type 1 :

Physiopathologie = destruction des cellules b du pancréas

 

§        Due dans l’immense majorité des cas à un processus auto-immun

§        Processus long, à bas bruit pendant les années précédant le début

§        Insulite : infiltrat lymphocytaire CD4/CD8 (péri-insulite) puis majoritairement CD8 cytotoxique : apoptose des cellules b

§        Auto-anticorps : sans rôle pathogène prouvé (« témoins » du process auto-immun)

§        Terrain génétique de susceptibilité ; association HLA

§        Environnement : facteurs déclenchants, rupture de la tolérance du soi

 

Auto anticorps

§        Accessibles à l’analyse, à la différence des désordres cellulaires.

§        Peuvent être présents au cours de la période asymptomatique :

              - Ac anti-îlots de Langerhans (ICA : Islet Cell Antibodies)

              - Ac anti-GAD (Acide Glutamique Décarboxylase)

              - Ac Anti-IA2 (Insulinoma Associated protein 2), ICA 512, Ac anti-phogrine

              - Ac anti-insuline

 

Ac anti-îlots de Langerhans

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