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Faculté de Médecine de Toulouse-Purpan

Année universitaire 2002-2003

PCEM2


SÉMÉIOLOGIE
des URGENCES VITALES
Pr M Génestal

Réanimation Médicale

Dr F Mengelle

Centre d’Enseignement de Soins d’Urgence 31

Dr F Fries

Réanimation Pédiatrique

F. Dumoulin

Iconographie

SÉMÉIOLOGIE DES URGENCES VITALES - PCEM2
Pr M Génestal

Introduction : de la physiopathologie des détresses vitales à la réanimation. 2

I-1- Le bilan initial. L'ABC de la réanimation cardio-pulmonaire. L'alerte 15 ou 112. 3
I-2- L'arrêt circulatoire inopiné. 11
I-3- L’arrêt respiratoire et les défaillances respiratoires aiguës. 17
I-4- Les hémorragies et les défaillances circulatoires aiguës (notions sur les états de choc). 23
I-5- Les comas et la mort cérébrale (notions sur les prélèvements d’organes). 27
I-6- Les détresses vitales pédiatriques : Dr F Friés
1-7- Les environnements hostiles. Les accidents de circulation : Dr F Mengelle

Illustrations A

Enseignement pratique : Dr F Mengelle (CESU 31)

TP1. Bilan des fonctions vitales. Utilisation des moyens radiophoniques. Notions de télé médecine.
TP2. Conduite à tenir devant une hémorragie, une plaie, une brûlure, un traumatisé.
TP3. Réanimation respiratoire.
TP4. Voies veineuses, prise de pression artérielle, monitorage.
TP5. Réanimation cardio-respiratoire. Défibrillateur semi-automatique. Conduite à tenir face à un malaise.
INTRODUCTION
De la physiopathologie des détresses vitales à la réanimation.
Les fonctions vitales sont représentées par les fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique car leur défaillance est susceptible de mettre en jeu la vie du patient dans un bref délai.
Les détresses vitales sont la conséquence soit d'une maladie (pathologie interne), soit d'une agression externe (pathologie externe).
La réanimation est l'ensemble des mesures permettant de rétablir les fonctions vitales momentanément compromises par une maladie (1) ou par une agression externe.

On distingue :

- la réanimation respiratoire qui vise à rétablir la fonction respiratoire

- la réanimation circulatoire qui vise à rétablir la fonction circulatoire

- la réanimation neurologique qui vise à rétablir la fonction neurologique.
La physiopathologie (ou physiologie pathologique) est l'étude du fonctionnement de l'organisme ou d'un organe lorsqu’il est troublé par la maladie (1) ou par une agression externe. La physiopathologie des détresses vitales est à la base des traitements utilisés par les réanimateurs.
- La maladie est une altération de l'état de santé se manifestant par des symptômes et des signes, et dont la cause est reconnue (ce qui l'oppose au syndrome) (1). Cette conception a eu pour conséquence la recherche d'un traitement étiologique.

Par exemple : une cause „± une maladie „± le traitement de la cause entraîne la guérison de la maladie.

Les maladies graves s'accompagnent de défaillance des fonctions vitales. La guérison nécessite à la fois le traitement de la cause et la suppléance de la (ou des) fonction(s) vitale(s) défaillante(s) (2).
- Les principales agressions externes sont représentées par les traumatismes, les intoxications et les environnements hostiles. La civilisation occidentale de la fin du XX° siècle multiplie les risques de détresse vitale d'origine externe : accidents de la circulation (1° cause de mortalité des moins de 30 ans), intoxications, incendies, électrisations, noyades... qui peuvent prendre une dimension de catastrophe si de nombreuses victimes sont concernées.
Tout citoyen et a fortiori tout médecin est concerné par la prise en charge des détresses vitales et doit apprendre à s'intégrer dans le réseau de soins que notre société a mis en place pour éviter des "morts imméritées".

I-1- Le BILAN INITIAL

L'ABC de la Réanimation Cardio-Pulmonaire

L'ALERTE 15 ou 112
Les fonctions vitales sont représentées par les fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique car leur défaillance est susceptible de mettre en jeu la vie du patient dans un bref délai.
La ressuscitation est la réanimation des patients en état de mort apparente.

La prise en charge a été codifiée en 1998 par l'European Resuscitation Council (3)

Elle comporte un bilan initial et des gestes de réanimation praticables par tout secouriste expérimenté. C’est le Basic Life Support (BLS)

Le BLS comprend :

- le contrôle de la liberté des voies aériennes : A (comme Airway)

- la ventilation artificielle par bouche-à-bouche : B (comme Breathing)

- la compression thoracique : C (comme Circulation ou Compression)
La mise en œuvre des 3 techniques ABC du BLS est appelée Réanimation Cardio-pulmonaire de base (ou RCP de base).
L'alerte 15 permet le relais avec les équipes du SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation). Le SMUR met en œuvre l'Advanced Life Support (ALS) ou Ressuscitation Cardio-pulmonaire Médicalisée (ou RCP Médicalisée).
Le BLS permet de rétablir une fonction respiratoire et circulatoire minimales avant l'arrivée du SMUR.
La survie dépend de la rapidité de mise en œuvre de la RCP de base.
Les bases physiopathologiques de cette procédure reposent sur la compréhension des déterminants de l'oxygénation cellulaire.

I-1-1- LES DÉTERMINANTS DE L'OXYGÉNATION CELLULAIRE
Le dénominateur commun aux détresses vitales est le manque d'oxygène cellulaire :

- au niveau du cœur, ce qui va entraîner un arrêt circulatoire,

- et/ou au niveau du cerveau, ce qui va entraîner un coma et une mort cérébrale.
La fonction respiratoire assure l'approvisionnement en oxygène du sang circulant à partir de l'air atmosphérique au niveau des poumons.

La fonction circulatoire assure le transport en oxygène des poumons aux cellules et viscères et en particulier au cerveau.

La fonction nerveuse commande et régule la ventilation alvéolaire, et régule la fonction circulatoire.

Toute défaillance de l'une de ces 3 fonctions retentit sur les 2 autres et est susceptible de conduire à l'arrêt circulatoire et/ou à la mort cérébrale.
L'insuffisance d'oxygénation cellulaire entraîne une diminution immédiate de la production d'ATP par les chaînes respiratoires mitochondriales, incompatible à bref délai avec la vie cellulaire. Les neurones sont très sensibles au manque d'oxygène et leur souffrance se traduit immédiatement par une perte de connaissance. Si la privation d'oxygène dure plus de 3 à 4 min, il y a risque de lésions cérébrales irréversibles.
Ceci conduit d'abord à décrire les déterminants de l’oxygénation cellulaire, puis le bilan initial systématique des 3 détresses vitales.
Les déterminants de l'oxygénation cellulaire.
a) L'oxygène de l'air inspiré (i) en concentration et pression suffisantes :
- Fraction (F) d'oxygène (O2) dans l'air atmosphérique : 0,20 (20 %) „± FiO2 0,20

- Pression barométrique (PB) : au niveau de la mer 760 mmHg
b) La liberté des voies aériennes (A = Airway) :
- voies aériennes supérieures : nez-bouche-pharynx-larynx

- voies aériennes inférieures : trachée-bronche-bronchioles
c) La ventilation alvéolaire (B = Breathing) :
- commandée par le centre respiratoire

- transmission de la commande par les voies nerveuses

- exécution de la commande par les muscles respiratoires

- mobilisation de l'appareil thoraco-pulmonaire

- renouvellement de l'air alvéolaire, ce qui maintient une Pression Alvéolaire en O2 (PAO2) suffisante pour assurer l'artérialisation du sang dans les capillaires pulmonaires.

Le résultat des étapes a, b et c est la Pression artérielle en Oxygène (PaO2) qui est normalement égale à 97 mmHg (81-104)
d) La circulation (C = Circulation) :
- chargement de l'oxygène sur l'hémoglobine des globules rouges au niveau des capillaires pulmonaires.

- transport de l'oxygène sous forme d'oxyhémoglobine (HbO2) et sous forme dissoute

- débit assuré par la fonction cardiaque

- pression de perfusion assurée par la Pression Artérielle Systémique (PAS)

- répartition du débit cardiaque assuré par les gros vaisseaux artériels et le tonus vasomoteur artériolaire

- apport d'oxygène aux cellules au niveau des capillaires (microcirculation)

- retour veineux systémique au cœur droit

- circulation pulmonaire.

Le résultat des étapes a, b, c et d est l'oxygénation cellulaire.
Schéma déterminants de l'oxygénation cellulaire.

I-1-2- LE BILAN INITIAL (3)

1- PRÉVENIR L'AGGRAVATION
Assurer la sécurité du sauveteur et de la victime

(fonction du contexte)
2- STIMULER ET PARLER (shake and shout- fig.1)

Stimuler doucement les épaules et crier " comment ça va "

Réponse positive : il remue ou répond „± BILAN SECONDAIRE et ALERTE 15

Réponse négative „± ALERTE VERBALE ET
Si contexte traumatique : éviter de secouer

risque cervical.
3- LIBÉRER LES VOIES AÉRIENNES = A (head tilt / chin lift - fig.2)
Tête en extension / Soulever le menton :

Placer une main sur le front et mettre doucement la tête en extension en plaçant le pouce et l'index proche du nez.

Soulever le menton de bas en haut avec l'index et le majeur de l'autre main.

(Cette manœuvre décolle le massif lingual de la paroi pharyngée postérieure)
Si manœuvre difficile, allonger la victime sur le dos et recommencer.
Si contexte traumatique : subluxer la mandibule.
4- VÉRIFIER LA VENTILATION = B (look, listen, feel - fig.3)
Se pencher sur la tête de la victime pendant 10 sec pour :

Regarder les mouvements thoraciques

Écouter les bruits respiratoires à la bouche

Sentir le souffle d'air sur la joue
Réponse positive „± POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ + A + B
Réponse négative :

Pas de mouvement ventilatoire ou gasps
5- INSUFFLER 2 FOIS = B (bouche-à-bouche, fig.4, 5 et 6)
Insuffler 500 ml en 2 sec, 2 fois

Allonger la victime sur le dos

Libérer les voies aériennes

Vérifier l'absence de corps étrangers dans la bouche (dentiers bien positionnés)

Ouvrir un peu la bouche

Pincer le nez

Inspirer et placer les lèvres autour de ses lèvres (absence de fuite)

Souffler lentement pendant 1,5 à 2 sec en vérifiant le soulèvement du thorax (500 ml pour un adulte).

En maintenant la liberté des voies aériennes, se déplacer pour laisser expirer en vérifiant l'affaissement du thorax.

Recommencer une fois.
Si l'insufflation est inefficace (fig. 7 )

contrôler la bouche à la recherche d'une obstruction

contrôler la tête en extension et le menton soulevé

recommencer au maximum 5 fois jusqu'à l'obtention de 2 insufflations efficaces.
6- CONTROLER 10 sec LE POULS CAROTIDIEN = C (fig. 8)
Placer l'index, le majeur et l'annulaire dans la gouttière sterno-cléido-mastoïdienne. L'index se situe à hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde;

L'autre main maintient la tête en extension.
Si le pouls carotidien est présent : insuffler 500 ml * 12/min

continuer l'insufflation, à un rythme de 12 cycles par minute

toutes les minutes contrôler la présence du pouls carotidien pendant 10 sec maximum.
Si la victime reprend sa ventilation, la mettre en PLS et surveiller A + B
7- COMPRESSION THORACIQUE + INSUFFLATION
Si le pouls carotidien est absent :

15 COMPRESSIONS puis 2 INSUFFLATIONS : Rapport 15/2

100 Compressions /min, 12 Insufflations / min
- zone de compression (fig. 9A, 9B, 9C, 10) : 1/3 inférieur du sternum.

La position des mains a une importance majeure.
- technique et profondeur (fig.11) :

le sauveteur s'agenouille et se place à gauche et au-dessus de la victime, les bras sont tendus +++ ( ce qui assure une poussée efficace, peu traumatisante et moins fatigante).

La dépression sternale est de 4 à 5 cm chez l'adulte.

La pression est relâchée sans perdre le contact main-sternum.

Compter : "Un - et - deux - et - trois....- et - quinze"

Un = compression, et = relâchement. La durée du temps de compression doit être égal à la durée du temps de relâchement.

Le rythme est de 100 compressions par minute (environ 2 compressions par seconde)

Après 15 compressions, 2 insufflations.
- 2 insufflations (fig.12)

libérer les voies aériennes, insuffler lentement (1,5 à 2 sec) 500 ml, laisser expirer.

Renouveler une fois l'insufflation, puis reprendre le cycle 15 compressions -2 insufflations.
8- CONTINUER LA RÉANIMATION JUSQU'A
• l'arrivée des secours

• la récupération de la victime

• la limite de vos forces
I-1-4- L'ALERTE 15 ou 112 (3)
Quand lancer l'alerte?
- Ressuscitation à 2 secouristes :

le premier commence la ressuscitation

le deuxième donne l'alerte
- Ressuscitation à 1 secouriste :

pratiquer 1 min de RCP, puis alerter.

si arrêt circulatoire subit, alerter après vérification de l'absence de ventilation

Qui alerter ?
Comment alerter ?

I-1-5 LA RESSUSCITATION A 2 SECOURISTES
- Distribution des rôles :

le premier commence la ressuscitation,

le deuxième donne l'alerte.
- Un secouriste s'occupe de l'insufflation (se place à droite de la victime),

l'autre secouriste s'occupe de la compression thoracique (à gauche de la victime).

La zone de compression est déterminée pendant l'insufflation.
- Le rapport Compression thoracique / Insufflation est de 15 :2 (15 compressions pour 2 insufflations). Le secouriste qui comprime compte : " un - et - deux - et - trois - et - quatre.- et - cinq - insuffle ". Toutes les 15 compressions, la compression thoracique est interrompue pendant les 2 insufflations. Le rythme des compressions est de 100 /min.
- Le secouriste qui comprime peut rechercher le pouls carotidien pendant l'insufflation.
- Le secouriste qui ventile peut rechercher le pouls carotidien pendant les compressions. Le pouls perçu permet de vérifier l'efficacité de la compression, mais n'est pas corrélé au débit cardiaque.

I-1-6- L'A B C DE LA RESSUSCITATION CHEZ L'ADULTE(3)
BASIC LIFE SUPPORT
1 - PRÉVENIR L'AGGRAVATION

2 - SECOUER ET APPELER (shake and shout- fig.1)

3 - LIBÉRER LES VOIES AÉRIENNES = A (head tilt / chin lift - fig.2)

4 - VÉRIFIER LA VENTILATION = B (look, listen, feel - fig.3)

5 - INSUFFLER 2 FOIS = B (bouche-à-bouche, fig.4, 5 et 6)

6 - CONTROLER 10 sec LE POULS CAROTIDIEN = C (fig. 8)

7 - COMPRESSION THORACIQUE (100/min) + INSUFFLATION

Rapport 15/2 (fig. 9A, 9B, 9C (zones de compression), 10 (technique), 11 (profondeur), 12 (insufflation))

8 - CONTINUER LA RÉANIMATION JUSQU'A L'ARRIVÉE DU SMUR

I-1-7 L'A B. C. DE LA RESSUSCITATION PÉDIATRIQUE
L'enfance est la période prépubertaire de l'existence. Elle précède l'adolescence.

La pédiatrie concerne les enfants de la naissance à l'âge de 15 ans. Au-dessus de 8 ans, les principes de ressuscitation sont ceux de l'adulte. Au-dessous de 8 ans, des variantes apparaissent selon 3 classes d'âge.
- Variantes selon l'âge :

Nouveau-né : de la naissance au 10° jour de la vie (chute du cordon).

Nourrisson < 1 an (définition du nourrisson = enfant à la mamelle : de la chute du cordon à la fin de la 2° année).

Enfant de 1 à 8 ans.
1 - PRÉVENIR L'AGGRAVATION
2 - APPELER (shout)
N.B. Éviter de secouer d'une part les nourrissons et d'autre part les enfants à risque de traumatisme cervical.
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