Rapports sexuels à risques ?





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MALADIES INF – D4 2009-10 - Nicolas VIGNIER

DOSSIER N°1

Enoncé


Benjamin, un jeune baroudeur, se présente à la consultation au retour de voyage de Pasteur à J7 de son retour de Côte d’Ivoire. Il se plaint d’une insomnie malgré une fatigue et de céphalées frontales. Il a passé la majorité de son séjour en brousse. Il a pris un comprimé de Savarine® par jour pendant toute la durée du séjour. Il s’est fait vacciné contre la fièvre jaune avant de partir.

Constantes : température 40°C, TA=111/76 mmHg, FC=60 bpm.


Q1/ Quels diagnostics évoqués vous ?

10 pts

  • Paludisme simple

  • Fièvre Typhoïde

  • Méningite bactérienne

  • Méningite virale ou parasitaire (trypanosomiase)

  • Sepsis bactérien : infection urinaire, pneumopathie, etc.

  • Autre : Dengue, virose, hépatite virale, primo infection VIH, primo-infection à helminthes, amibiase hépatique, grippe, etc.

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2

2
2


Q2/ Complétez votre interrogatoire et votre examen clinique.

20 pts

Interrogatoire :

  • Vaccinations :

    • Vaccination contre l’hépatite A et B, typhoïde ? Autres vaccinations à jour ?

  • Mesures de protection contre les piqûres et morsures :

    • utilisation d’une moustiquaire imprégnée par des répulsifs ?

    • port de vêtements longs et de chaussettes à la tombée de la nuit ?

    • utilisation de répulsifs anti-moustiques cutanés et vestimentaires ?

  • Conditions de vie :

  • Vie avec les habitants, hygiène ?

  • Nourriture, qualité de l’eau consommée ?

  • Contact avec des animaux ?

  • Contexte épidémique

  • Rapports sexuels à risques ?

  • Marche pied nu dans les marigots, sur le sable humide ?

  • Notion de signes fonctionnels urinaires, de diarrhée, de douleur abdominale ?

  • Autres questions systématiques : antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, familial, allergies, mode de vie, prise d’autres médicaments, terrain débilité (immunodépression, insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire ou hépatique)


Examen clinique :

  • Fièvre hectique ou en plateau

  • Recherche de signes de gravité : pouls, TA, FR, Sat, conscience, Glasgow, état de choc, hyperthermie > 41°C ou <36°C, purpura, raideur méningée, signes d’insuffisance hépatocellulaire

  • Recherche de signes de gravité du paludisme




Coma (Glw<10)

Collapsus (TAS<80, signes periph)

Anémie < 7 g

Acidose métabolique (pH<7.35, bicar<15)

Convulsions > 2 /24h

CIVD, hémorragies clinique

Hyperparasitémie >4%

Hyperlactatémie

Hémoglobinurie macroscopique

HypoGly<2,2 mmol

Ins rénale (créat>265, urée>17 , diurèse<400)

Ictère (clinique ou bili>50) (3)

OAP ou SDRA (Sat<90%, FR>32, PaO2<60, RP pathologique)




  • Recherche de signes de méningite (raideur de nuque, photo-phonophobie, signes de Kernig et de Brudzinski)

  • Recherche de purpura.

  • Recherche de signes de Fièvre Typhoïde




Premier septénaire

Deuxième septénaire

Céphalées

Splénomégalie

Insomnie, asthénie, anorexie

Tuphos : prostration, somnolence, obnubilation, insomnie nocturne

Vertiges

Angine de Duguet (ulcération pilier antérieur voile du palais)

Epistaxis

Diarrhée « jus de melon » avec douleurs abdominales

Température élevée avec pouls dissocié

Exanthème : macules rosées

Troubles digestifs : douleur abdominale ; constipation > diarrhée ; FID gargouillante

+ fièvre + pouls dissocié + sensibilité abdominale + FID




  • Examen clinique complet cardiaque, respiratoire, abdominal, urinaire, neurologique, orthopédique, cutané.





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3 / .
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2

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Q3/ Quel bilan initial prescrivez vous ?

10 pts

  • Bilan en vue du diagnostic étiologique et de gravité

  • En urgence :

  • NFS, Iono, urée, créatinine, bilan hépatique, hémostase complète

  • Frottis sanguin + Goutte épaisse +/- techniques de diagnostic rapide du paludisme (si doute diagnostic ou prise d’antiparasitaire)

  • Hémocultures, coproculture, BU +/- ECBU

  • Sérologie Widal et Felix

  • Radio de thorax

  • ECG

  • Ponction lombaire +/- après TDM cérébral



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5
2+2





Q4/ Le patient présente soudainement une envie d’aller aux toilettes. Vous le laissez y aller un peu agacé de perdre votre temps. Il revient en vous annonçant que maintenant il a la diarrhée et que « çà a une couleur bizarre, orangée ».

Quel est le diagnostic le plus probable ? Quels autres signes cliniques ou biologiques vous attendez vous à trouver ?

20 pts


Fièvre Typhoïde en phase d’état (deuxième septénaire)


Premier septénaire

Deuxième septénaire

Céphalées

Splénomégalie

Insomnie, asthénie, anorexie

Tuphos : prostration, somnolence, obnubilation, insomnie nocturne

Vertiges

Angine de Duguet (ulcération pilier antérieur voile du palais)

Epistaxis

Diarrhée « jus de melon » avec douleurs abdominales

Température élevée avec pouls dissocié

Exanthème : macules rosées

Troubles digestif : douleur abdo, constipation>diarrhée, FID gargouillante

+ fièvre + pouls dissocié + sensibilité abdominale + FID gargouillante




  • Complications

  • Digestives :

  • Hémorragies occultes

  • Perforations intestinales

  • Myocardite

  • Encéphalite

  • Septicémie avec localisations secondaires

  • Biologie

  • VS peu augmentée, CRP élevée

  • Leuconeutropénie ± thrombopénie

  • Elévation des LDH ±cytolyse

  • Hémoculture et coproculture positive à Salmonella typhi ou paratyphi

  • Sérologie de Widal et Felix positive à partir de la 2ème semaine (peu spécifique)





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Q5/ Votre diagnostic est confirmé. Détaillez votre prise en charge thérapeutique.

20 pts

Hospitalisation, isolement contact

Traitement symptomatique :

  • Réhydratation hydro-électrolytique

  • Antalgique, Antipyrétique

Traitement curatif :

  • Antibiothérapie active sur Salmonella, bactéricide, avec une bonne diffusion lymphatique et intracellulaire

  • Fluoroquinolone : ofloxacine 200 mg*2/j ou ciprofloxacine 500 mg*2/j pdt 5-7 j

Surveillance

  • Temp, FC, TA

  • Cœur, selles, abdomen

  • Coproculture de contrôle en fin de traitement

Déclaration obligatoire

2+2
2

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2


2

Q6/ Vous revoyez le patient un an plus tard en consultation voyage alors qu’il s’apprête à repartir en zone rurale en Inde. Quelles sont vos recommandations ?

20 pts

Informations sur les maladies prévalentes : paludisme (zone 2), péril fécal, dengue, chikungunya, encéphalite japonaise, rage, fièvre typhoïde, hépatite A, morsures, diarrhée du voyageur

Chimioprophylaxie antipalustre zone 2 : Savarine 1 cp/j ou Malarone

Mesures de protection contre les arthropodes :

  • Utilisation d’une moustiquaire imprégnée d’insecticides la nuit, de serpentins, de diffuseurs électriques

  • Protection des zones découvertes du corps à la tombée de la nuit par des habits à manche longue, le port de chaussettes, de pantalon et l’utilisation de répulsifs anti-moustiques

  • Lutte anti vectorielle : éviction des eaux stagnantes, éviter les chambres avec recoins sombres

Lutte contre le risque parasitaire et les morsures :

  • Marche avec des chaussures fermées, un pantalon long, en frappant le sol

  • Ne pas marcher pied nu dans les marigots, sur le sable ou les sols humides.

  • Evitez les baignades dans les rivières ou les lacs.

  • Ne caressez pas les animaux que vous rencontrez, notamment les chiens et les volailles

  • Secouer ses habits, ses draps avant usage

Prévention du risque d’accident. Sécurité routière.

Ne consommez jamais de médicaments achetés dans la rue. Emportez dans vos bagages les médicaments dont vous pourriez avoir besoin

Rapports sexuels protégés

Vaccination contre la fièvre typhoïde, VHB, VHA, encéphalite japonaise (zone rurale) et la rage (contact avec les animaux). Rappel DTP.

Lutte contre le péril fécal :

  • Ne pas boire l’eau du robinet.

  • Boire de l’eau minérale encapsulée, ou de l’eau bouillie et filtrée, ou décontaminée (chlore ou pastilles vendues en pharmacie).

  • Evitez l’ingestion de glaçons, jus de fruits frais, légumes crus et fruits non pelés.

  • Evitez la consommation d’aliments (poisson, viande, volaille, lait) insuffisamment cuits.

  • Lavage des mains avant chaque repas

Haute altitude (Himalaya): acclimatation

Assurance : assistance et de rapatriement sanitaire et couverture des frais de santé

Se munir des numéros utiles


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