L’examen clinique et psychologique de l’enfant





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titreL’examen clinique et psychologique de l’enfant
date de publication24.09.2017
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Les pratiques cliniques du diagnostic psychologique chez l’enfant
Robert Voyazopoulos


1/ Les implications de la publication d’un nouvel outil
Lire Michel Tort Le QI
Le nouvel outil oblige à repenser des idées acquises
2/ L’examen clinique et psychologique de l’enfant
L’examen clinique :

« C’est une démarche diagnostique intégrative qui utilise l’ensemble des outils disponibles du psychologue pour tenter de cerner la nature des troubles dont souffre l’enfant en comprendre la dynamique, en déterminer la portée, en évaluer la gravité…et repérer les secteurs d’activité psychique et les processus potentiellement inscrits dans une dynamique de santé. » Lemmel (2003)
« Méthode courte et intense d’évaluation clinique et diagnostique visant à saisir la spécificité individuelle du fonctionnement psychique de l’enfant considéré comme sujet et acteur de sa destinée. » Voyazopoulos
Le but est de comprendre les difficultés d’un enfant pour mieux fonder les interventions qui permettront de l’aider. Une réflexion méthodologique constante et toujours critique est nécessaire pour échapper aux risques d’une approche clinique livrée à la seule intuition.
L’examen clinique est un processus d’objectivation (rigueur de l’objectivité avec la méthode des tests) et d’intelligibilité (fécondité de la subjectivité dans la rencontre singulière) qui développe une clinique diachronique.
Nécessaire confrontation de plusieurs données. Une articulation des diverses composantes du psychisme qui prend en compte la dimension poly factorielle du développement et du fonctionnement psychique et évite les dualismes pensée cognitive/pensée intime et testing/écoute.

« Tâche difficile mais féconde » Anzieu (1977)
« Nous n’avons jamais affaire qu’à du cognitivo-affectif » Chiland (1985)

3/ Les instruments et les mesures psychologiques
La démarche clinique possède 5 temps (Voyazopoulos d’après R Perron) :


  • observation

  • description

  • évaluation

  • compréhension

  • interprétation (seule étape qui peut diviser les psychologues)


Le diagnostic psychologique possède 5 fonctions (S Sultan) :

  • description

  • explication

  • classification

  • pronostic

  • intervention thérapeutique

  • évaluation thérapeutique


La psychologie développe davantage un modèle dimensionnel et fonctionnel en opposition ou/et complémentarité au modèle catégoriel et structurel de la psychiatrie classique.
Modèle psychologique = description et compréhension des dimensions, des traits, des fonctions, des processus de pensée.

Les tests y trouvent leur application naturelle et leur justification dans un examen clinique.

La démarche clinique décrit, interprète les données recueillies en référence aux modèles nosologiques (signes, symptômes, infos chiffrées ou non) et l’approche diagnostique et psychopathologique en est directement issue.

 Dépassement de la technique = les tests sont au service de la démarche clinique et non l’inverse.
Le diagnostique psychologique est un aller et retour entre l’approche idiographique (l’individu) et l’approche nomothétique (éléments communs au groupe). Le problème des tests, c’est le standard qu’ils tentent de construire et dont ils rendent compte, c’est la norme virtuelle qu’ils expriment et c’est aussi l’écrasement des spécificités individuelles consécutif au principe même des statistiques, à leur lecture et à leur interprétation.

L’examen psychologique est un processus central d’intégration des différentes données : centration sur la personne, sur sa singularité, bien au-delà d’une étiquette diagnostique.
4/ Utilité et limites des statistiques appliquées
Les statistiques appliquées sont une des formes les plus abouties, élaborées et fiables en sciences humaines.
MAIS :

  • erreurs de mesure

  • inaccessibilité de la « note vraie » du Sujet

  • difficulté de l’interprétation

  • rapport entre propriété du groupe et causalité individuelle ?

  • conséquences de la vulgarisation ?


Problème des implications de la transmission des chiffres : impact sur les enfants et leurs familles, utilisations détournées ou abusives...........
Attention à la tyrannie des chiffres dans notre société : résister !!!!!!!!!!
« De tous les outils dont le psychologue dispose, il n’en est pas de plus valable que lui-même ». Anzieu (1983)

Le KABC 2 (J Grégoire)
KABC : référence exclusive au modèle de Luria réduit à la dichotomie traitements séquentiels/traitements simultanés.
KABC 2 : référence à 2 modèles

  • CHC (Cattell, Horn, Carroll)  courant psychométrique

  • Modèle de Luria élargi


1/ Le modèle psychométrique
Prend son origine chez Binet (1905) : angle de la mesure

1911 : Stern et le QI
Mise en question de l’unicité de l’intelligence dès 1920. L’intelligence est plurielle (Thorndike).
1930 : Thurstone parle d’aptitudes mentales primaires qui se combinent dans des activités complexes.

Cattell identifie les aptitudes de plus grande étendue :

  • Gf intelligence fluide (aptitude générale de résolution de problème qui permet de faire face à des situations nouvelles)

  • Gc facteur d’aptitude générale cristallisée : fruit de notre apprentissage scolaire, para scolaire. On acquiert des habiletés adaptées à des situations précises et qui sont stimulées quand on rencontre les situations. Ensemble de connaissances et de procédures que l’on active dans des situations familières.

Avec Horn, Cattell identifie d’autres aptitudes :

  • Gv traitement visuel

  • Ga traitement auditif

  • Gs vitesse de traitement

  • CDS vitesse de réaction

  • GLr mémoire long terme

  • GLr mémoire court terme

  • …..


Spearman postule l’existence d’un facteur sous-jacent à toutes les épreuves qui détermine les corrélations entre les variables observées : le facteur G. Le Facteur g correspond à une caractéristique biologique de l'être humain (comme sa taille, par exemple).

Carroll (1993) intègre le facteur G et le modèle multifactoriel de Cattell et Horn
Le modèle psychométrique KABC 2 vs WISC 4


Modèle CHC

KABC 2

WISC 4

r (corrélation)

I cristallisée

Connaissances Gc

ICV

0.66

I fluide

Planification (Gf)

IRP

0.59

Perception visuelle

Simultanés Gv

IRP

0.67

M court terme

Séquentiels Gsm

IMT

0.58

M long terme

Apprentissage Glr

----------------------




Vitesse de

traitement




IVT







Indice fluide cristallisé

QIT

0.78



Des révélateurs permettent aux aptitudes (invisibles) de se manifester. Les révélateurs sont des tâches arbitraires en fonction des aptitudes visées. Ce que l’on observe dépend de la tâche choisie et de l’état mental du sujet quand il passe le test (influence le score). Le score est donc un reflet de quelque chose que nous ne voyons pas directement.


  • corrélation élevée entre IFC et QIT du fait du large échantillonnage des tâches

  • corrélation moyenne des indices du fait des erreurs de mesure et du recouvrement approximatif des tâches.

  • Intérêt d’une évaluation croisée des informations. Les tâches ont toujours des points communs et des différences.

r entre « Triangle » et « Cubes » = 0.73

r entre « Dénombrement de cubes » et « Cubes » = 0.39 car pas la dimension de manipulation dans le KABC. Manipulation à « Triangles ».
2/ Modèle neuropsychologique du KABC
Sources Piagétiennes d’une opposition entre évaluation quantitative du rendement et qualitative des processus. Mais les 2 approches sont complémentaires. L’intelligence est uni-intégrée. Ce qui change c’est le point de vue sur cette réalité.

Le modèle de Luria :

Le modèle de Luria offre une compréhension du fonctionnement cognitif basé sur un modèle neuro-psychologique de l'organisation du cerveau et en même temps offre une théorie globale de l'intelligence.  C'est un pas évolutif important par rapport aux théories existantes.

- Une explication du modèle de Luria décrit ensuite les trois unités fonctionnelles que sont l'attention (ou éveil); les processus simultané et successif; et la planification (fonctions exécutives).  Il faudra y revenir plus en détail.

- La base de connaissance est décrite comme étant «toute information disponible à un individu au moment du traitement, y compris l'information temporaire reçue pour résoudre la tâche particulière en cours».

Le KABC 2 permet de mesurer 4 traitements :

  1. simultanés

  2. séquentiels

  3. apprentissages

  4. planification (composante des fonctions exécutives qui supervise la réalisation des comportements)


Processus simultanés : traitement qui synthétise des éléments séparés en un ensemble perçu simultanément. Dimension fortement spatiale.

Ex : perception d’1 photo

Recouvrement avec Gv (traitement visuel)
Processus séquentiels : traitement de l’info de manière successive, selon un ordre

Ex : perception d’1 discours

Déroulement temporel

Recouvrement avec Gsm (mémoire à court terme) mesurée ds le KABC 2 uniquement par des tâches verbales (mém des chiffres et suite de mots).
En résumé, les processus Séquentiels mesurent la capacité d’un enfant à résoudre des problèmes en traitant mentalement les stimuli selon un ordre sériel, par exemple dans la reproduction d’une série de données de mouvements de mains effectuée par le psychologue. L’Echelle de Processus Simultanés mesure la capacité à résoudre des problèmes nécessitant l’organisation et l’intégration de nombreux stimuli de manière parallèle ou simultanée comme identifier un dessin (fait de “taches d’encre”) incomplet, résoudre des analogies visuelles abstraites.

Il n’existe aucune hiérarchie entre ces 2 modes.
Dans le KABC 2, aptitudes à l’apprentissage qui font intervenir :

  • attention, concentration

  • analyse et stockage (Glr)

  • mise en œuvre des stratégies

  • recherche d’infos en mémoire

  • allocation des ressources attentionnelles

  • inhibition des comportements inappropriés


Recouvrement entre fonctions exécutives et intelligence fluide si le problème demande de définir un but à atteindre et des buts intermédiaires.
Dans le KABC 2, attention à ne pas généraliser le score à « Apprentissages » à tous les apprentissages. Cela ne recoupe pas nécessairement tous les apprentissages scolaires.
CONCLUSION
KABC 2 : riche source d’infos mais test basé sur des références théoriques complexes. L’interprétation correcte des résultats nécessite une bonne maîtrise de ces fondements théoriques. Risque d’interprétation abusive si référence aux seuls intitulés des échelles, sans réelle compréhension de la nature des mesures récoltées.

Attention à une interprétation mécanique : Quelle est alors la valeur ajoutée du psy ? Il interprète intelligemment les résultats en connaissant les modèles théoriques. Le psychologue doit contrôler les chiffres. Il faut leur donner du sens.

C’est une vraie responsabilité.


Présentation du KABC 2 par Georges Cognet
Introduction
6 Objectifs pour Kaufman :

1- partir d’une base théorique solide

2- Distinguer les connaissances acquises

3- Intervenir sur le plan pédagogique (obj partiellement atteint)

4- introduire des tâches nouvelles (obj atteint)

Test très attrayant pour les enfants : important pour les enfants qui ont des gros problèmes d’apprentissage

5- faciliter la passation et la correction (pas vraiment atteint)

6- évaluer les enfants aux besoins spécifiques

Une passation non verbale


Type de passation

Modèle

Indices

Passation qui comprend l’échelle connaissances

CHC

Indice fluide cristallisé

Passation qui exclue l’échelle Connaissances

Luria

Indice des processus mentaux

Passation non verbale




Indice non verbal


Généralement, on choisi le modèle CHC

Choix du modèle Luria quand :

  • contexte de bilinguisme

  • problème culturel

  • problèmes langagiers reconnus ou suspectés

  • autisme

Pour une même aptitude, deux mesures différentes en fonction du modèle choisi.
Pour enfants de 3 à 12 ans
Les échelles
1/ L’échelle séquentielle (Gsm)
Elle mesure la mémoire à court terme. Capacité à traiter de façon successive les infos nécessaires à la résolution d’un problème.
* Modèle CHC « Mémoire immédiate des chiffres »

Modèle Luria « Mémoire à court terme »

Mesure l’empan mnésique  quantité maximum d’info qu’il peut retenir à court terme. C’est une mesure solide du traitement séquentiel
* « Suite de mots »

La tâche sans interférence est une tâche d’empan mnésique. Avec interférence, elle fait appel à la mémoire de travail.
2/ L’échelle Planification (Luria)/Raisonnement fluide (CHC)
* Histoires à compléter

Personnages de toutes origines : on voit bien ici la sensibilité de Kaufman pour les minorités culturelles.

Evalue la capacité de l’enfant à comprendre et arranger des images selon un ordre chronologique. Fait appel à la mémoire de travail et aux fonctions exécutives.

L’introduction de distracteurs permet d’augmenter la contribution de la mémoire de travail et des fonctions exécutives.
* Séquences logiques

On montre des stimuli abstraits ou figuratifs. Il faut continuer la suite.  Raisonnement fluide

Capacité à manipuler simultanément plusieurs notions : fait appel au raisonnement inductif et aux capacités à visualiser.
3/ L’échelle apprentissage (Luria)/stockage, récupération en MLT (CHC)
Echelle d’apprentissage novatrice
* Mémoire associative

Mesure l’aptitude à apprendre de nouvelles infos et les associer
* Apprentissage de codes

On enseigne à l’enfant des noms qui correspondent à des symboles désignés. On enseigne des conjonctions, des verbes…Il y a tjs apprentissage et vérification.

Capacité à apprendre un nouveau langage

Mesure un processus de pensée de haut niveau.

Capacité de raisonnement analogique
L’échelle apprentissage est sensible à l’étayage. Pour des enfants qui ont des problèmes psycho affectifs, cette échelle leur permet de montrer qu’ils ont envie d’apprendre des choses.

4/ Subtest supplémentaire de rappel différé
* Mémoire associative différée

Il évalue la rétention par l’enfant des associations enseignées durant le subtest Mémoire associative de 15 ou 20 minutes avant. Ce type d’apprentissage demande un stockage à long terme ainsi qu’une capacité de récupération de l’information nouvellement apprise.
* Rappel différé d’apprentissage de codes
5/ L’échelle Simultanée (Luria)/ traitement visuel (CHC)
Capacité à percevoir les infos de manière globale
* Planification spatiale

Mesure les fonctions exécutives, capacité de planification et élaboration de stratégies flexibles.

Capacité à résister aux impulsions

Contrôle attentionnel
* Triangles

Reconstruction de figures  rapport topologique plus que construction

Mesure efficiente de la représentation visuo spatiale
6/ L’échelle Connaissances/intelligence cristallisée (CHC)
Quantité de connaissances spécifiques acquises par l’enfant
* Connaissances culturelles
* Devinettes

Evalue les capacités à intégrer les différents éléments pour les associer à un moy ou une image.
Le cahier de passation
Calculer des échelles

Reporter les indices

Obtention d’un IFC ou d’un IPM
Dans le protocole, les observations comportementales sont systématisées. Elles sont reportées dans un tableau général.

Façon très graphique de transcrire les résultats

Tableau d’analyse des échelles pour trouver les points forts et faibles
Standardisation sur 1202 élèves.

CONCLUSION

Le K.ABC (Kaufman & Kaufman, 1983 version américaine, 1993 version française) est un test mesurant l’intelligence et les connaissances des enfants âgés de 2 ans 1/2 à 12 ans 1/2. Son originalité est la rupture avec la traditionnelle opposition verbal-non-verbal des échelles de Weschsler et de prendre explicitement comme point de départ un modèle théorique des processus cognitifs, la dichotomie séquentiel/simultané et ainsi de mettre l’accent plus sur le processus que sur le contenu. C’est ainsi que l’intelligence est définie comme un niveau de fonctionnement des processus mentaux, concept s’appuyant à la fois sur la neuro-psychologie et la psychologie cognitive. La dichotomie séquentiel/simultané a été identifiée indépendamment par Luria (1965) comme par ses disciples (Das, Kirby, Jarman, 1975, 1979), par des chercheurs en spécialisation cérébrale (Bogen, 1969; Sperry, 1968) et par Neisser (1967). Elle est représentée dans le K. ABC. par le fait qu’il comporte deux échelles d’intelligence distinctes. La troisième échelle d’intelligence globale est l’Echelle des Processus Mentaux Composites, combinaison des Echelles Séquentielle et Simultanée.

Un avantage considérable du K.ABC permet d’évaluer l’intelligence des enfants présentant des handicaps auditifs,des troubles de la parole ou du langage ou non francophone. Les tâches qui la composent peuvent être indiquées par gestes et les réponses se situer uniquement dans le registre moteur. En revanche, l’Echelle verbale du WISC-R permet une bonne évaluation des enfants handicapés visuels qui seraient pénalisés au K. ABC à cause de l’importance des stimuli visuels.

L’intérêt de l’approche intégrative dans l’examen psychologique de l’enfant

M Plaza

Reconnaissance qu’il y a des troubles primaires (fondamentaux) = dysfonctionnement de la matière céérébrale.

Troubles affectifs qui trouvent des issues dans les troubles cognitifs.

Qu’en est-il du patrimoine de l’enfant ?

 Associer l’ensemble des domaines pour avoir une ouverture clinique totale.

L’approche intégrative

Modèle psychanalytique : problématique psychoaffective

Modèle des neurosciences : approche plus cognitive et plus technique

Si les enfants ont des troubles d’origine cérébrale, il existe aussi des éléments psychopathologiques et l’inverse est également vrai.

Le diagnostic vise à déterminer un état de maladie, de dysfonctionnement à partir de symptômes. Il donne un statut à l’enfant qui entraîne un statut social, une modification du regard de l’autre. Il conditionne la prise en charge proposée à l’enfant.

Il est porteur d’un pronostic : il engage une projection dans le temps. Responsabilité engagée dans le diagnostic : Il doit donc être différentiel : garantie de rigueur.

Domaines d’application du diagnostic différentiel :

  • Troubles du comportement associés à des pathologies cérébrales (lésions, tumeurs), à des handicaps sensoriels ou à des anomalies génétiques.

  • TSL

  • Troubles relevant traditionnellement de la psychopathologie de l’enfant

Une hiérarchie utile : déficits primaires et secondaires

Le déficit d’une composante primaire peut entraîner le déficit d’un domaine dans son entier. Le déficit d’un domaine peut affecter l’activité dans d’autres domaines fonctionnels (déficits secondaires) ou le comportement de l’enfant distinction importante pour analyser les difficultés et les prendre en charge.

Neuropsychologie et développement

La neuropsy a d’abord été crée dans le cadre de la clinique neurologique des adultes souffrant de dysfonctionnements cérébraux soudains : modèle de localisation des modules indépendants

Dans le cerveau, modules plus ou moins indépendants et autonomes = vision sclérosante

Puis, intérêt pour l’enfant et hors du cadre neurologique strict.

La notion de développement redevient centrale avec les tumeurs d’évolution lente de l’adulte : nouvelle représentation du fonctionnement cérébral. Permet de questionner à nouveau la théorie des localisations. L’émotion est une composante de la cognition et non un registre séparé ou une coloration. L’émotion et la cognition ne sont plus scindées. L’émotion est partie intégrante de la cognition. L’analyse des processus cognitifs implique d’intégrer l’existentiel et l’émotionnel.

La maturation et la plasticité

Le cerveau a un développement constant : activité perpétuelle de modelage et de remodelage. Il réagit aux expériences que nous faisons. Maturation cérébrale progressive, modification synaptique adaptative tout au long de la vie.

Le cerveau n’est rien sans l’expérience et l’environnement. En cas de dommage cérébral, plasticité et connectivité = réorganisation des fonctions

Limites = spécialisation précoce des fonctions  seuils critiques trouble initial du dvpt cérébral  dysfonctionnement lorsque les composantes altérées sont requises.

Ex : Laurence petite fille de 5 ans présente un dysfonctionnement cérébral (perturbation EEG) associé à une angoisse auditive, à une aphasie et à des troubles comportementaux importants. Une crise d’épilepsie permet de localiser le syndrome de Landau Kleffner. Attention ! Importance du diagnostic différentiel car ici ce n’était pas un pb psy et une entrée dans la psychose comme cela avait pu être évoqué. L’évolution fut positive.

Interdisciplinarité fondamentale de l’approche intégrative

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