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EPU BS

CHIRURGIE DE LA MAIN



Expert : Dr Thierry AIHONNOU

Formateur : Dr Sébastien MARTENS
Abbeville 18 décembre 2008

Sommaire



Sommaire 2

Testons nous 3

LA MALADIE DE DUPUYTREN 4

TENDINITE DE de QUERVAIN 7

CANAL CARPIEN 10

LES EPICONDYLITES 14

LES PLAIES DE LA MAIN 18



Testons nous






VRAI


FAUX


On peut suturer une plaie de doigt même si on voit un tendon sous-jacent dès lors qu’on a vérifié l’intégrité de celui-ci




X


Le traitement de l’épicondylite est d’une semaine






X


Un canal carpien à son stade de début peut-être infiltré au cabinet



X





Un EMG négatif élimine le diagnostic de syndrome du canal carpien





X


La chirurgie de la maladie de Dupuytren évite son évolution






X


La maladie de De Quervain peut être d’origine professionnelle



X





Dans la maladie de De Quervain l’infiltration donne de bons résultats



X





En seconde intention, on peut proposer l’immobilisation d’une épicondylite



X





LA MALADIE DE DUPUYTREN




  1. Monsieur MARTIN E., cheminot du p’tit train d’la Baie de Somme, vous consulte pour la 1e fois car il est de plus en plus gêné par la position crochue que prennent ses 4 et 5e doigts des 2 mains. Vous évoquez une maladie de Dupuytren.



  1. Quel est votre examen clinique ?




      • Interrogatoire :




        • Antécédents familiaux de maladie de Dupuytren




        • Antécédents personnels : de diabète, d’alcoolisme, de traitements par antiépileptiques (Barbituriques +++), de tuberculose traitée (Isoniazide)




        • Maladie Professionnelle (menuisier / ébéniste, tri postal…), mais on n’en a pas de trace dans le tableau N° 57 du livre IV du Code de la Sécurité Sociale !




      • Examen




        • Inspection :




          • Degré d’élasticité : test de la table (le patient ne peut mettre la main à plat ou à un degré moindre, relever les doigts)

          • Recherche d’ombilications cutanées.



        • Palpation :




          • Nodules

          • Brides cutanées




        • Sensibilité :




          • Recherche de troubles associés




        • Le classement en stades de la maladie :




          • Stade 1 : nodules

          • Stade 2 : flexion < 90°

          • Stade 3 : flexion > 90°

          • Stade 4 : main en crochet (cf. 1° photo)



  1. Quels sont vos examens para cliniques ?



      • AUCUN (sauf à la rigueur un bilan préopératoire.)



  2. Expliquez brièvement à votre patient à quelle sauce il va être mangé par le chirurgien auquel vous l’adressez.



  3. PAS DE TRAITEMENT MEDICAL



    • TRAITEMENT CHIRURGICAL :




      • Aponévrotomie à l’aiguille surtout réalisée par les médecins rhumatologues parisiens.


On réalise une multi ponction entraînant une section de l’aponévrose palmaire (et non du tendon !)

      • Résection chirurgicale de la bride aponévrotique.



  1. Pour le moment on considère que les deux méthodes se valent avec un taux de récidive de près de 50 %.


MESSAGE

C’est une maladie évolutive que l’on traite,

mais ne guérit pas :

IL FAUDRA REINTERVENIR

TENDINITE DE de QUERVAIN


Madame Nathalie M., Clerc de Notaire, droitière de 33 ans, particulièrement mignonne, gentille, avenante et avec un sens de l’humour incomparable surtout actuellement qu’elle me braque un P 38 sur la tempe !, vous parle depuis 9 mois environ d’une douleur lancinante du bord externe du tiers inférieur de l’avant-bras droit et du poignet.
Quel est votre examen clinique ?

    • Interrogatoire :




      • Durée d’évolution (déjà donnée)

      • Gêne fonctionnelle …




    • Examen clinique :




      • Rougeur, chaleur, gonflement du tendon (bord externe du poignet)




      • Test de Finkelstein (pathognomonique) : réaliser la flexion du pouce dans les quatre autres doigts. L’inclinaison cubitale du poignet réveille la douleur.




      • La palpation du bord externe du poignet réveille les douleurs.

      • L’extension contrariée du pouce réveille la douleur.

Quels sont vos examens para cliniques ?

    • La radiographie est de peu d’intérêt

    • L’échographie +++ confirme la ténosynovite.


Quelle est votre conduite à tenir ?

          • Déclaration de maladie professionnelle n° 57




          • Mise au repos du pouce (arrêt de travail de 3 semaines, reclassement)




          • Le traitement de choix est l’orthèse pendant 3 semaines qui
            désenflammera la ténosynovite.




          • Kiné à type de physiothérapie par ultrasons avec ou non de
            l’électrothérapie en cas de douleur importante.

Malgré tout la symptomatologie persiste.

Quel geste proposez-vous ?

L’infiltration aux corticoïdes





Et si la bougresse vous résiste toujours (je parle de la douleur, pas de mon épouse !) ? Que proposez-vous ?

La chirurgie de décompression

Ses résultats sont bons.

MESSAGE

De QUERVAIN = ORTHESE

3 SEMAINES

CANAL CARPIEN


  1. Mme Anne A., 36 ans, se plaint de paresthésies des 3 premiers doigts de la main droite, surtout en milieu de nuit. Il existe une petite diminution de la force de préhension. Elle lâche souvent son « Vieux Rouen » au grand dam de sa famille.



  2. Quel est votre diagnostic ? ( Le diagnostic c’est qu’Anne a le carpien !)



  1. Quel est votre interrogatoire ?



      • Durée.

      • Symptomatologie diurne (signes de gravité ou d’évolution) ?

      • Antécédents personnels :




        • Diabète.

        • Pathologie rénale.

        • Grossesses.



  1. Examen clinique ?



      • Recherche de signes d’hypothyroïdie.

      • Grossesse.

      • Ménopause (rare à 36 ans, on le reconnaît !).

      • Obésité.

      • Maladies de système.

      • « mini traumatismes » : du vibromasseur au clavier en passant par le marteau piqueur (ne pas se tromper dans l’ordre !).




      • signe de Tinnel.

      • test de Phalen.

      • test du brassard.

      • amyotrophie de la loge thénarienne.










Examen sensitif



      • Recherche de signes associés.

      • Canal de Guyon.

      • Doigt à ressort (10% des cas).



  1. Examens para cliniques ?




      • Electromyogramme :




        • Spécificité de 95 % - sensibilité 50 à 86 %.

        • Attention aux canaux carpiens à EMG normal !



Il renseigne sur la fonction du nerf et non sur l’importance de sa compression.

C’est un intérêt pronostique pour le suivi.


      • Echographie :


A réaliser dans le cas d’une clinique positive à EMG négatif.

Donne une idée vraie de la compression du nerf (étalement de celui-ci).

      • Biologie :


Glycémie, bilans thyroïdien et rénal, bilan pré opératoire, DBG, maladies de systèmes …





  1. Conduite à tenir ?



      • Traitement médical :




        • Infiltration proposée au début de la symptomatologie.

        • Orthèse de repos.




      • Consultation chirurgicale




        • munie de l’EMG ou de l’échographie.


MESSAGE :

EXAMEN EMG NEGATIF

=

PAS TOUJOURS

ABSENCE DE PATHOLOGIE

LES EPICONDYLITES


  1. M. ILEVAL, 45 ans, droitier, travaille depuis 15 ans à la chaîne chez VALEO SECURITE HABITACLE à ABBEVILLE. Depuis 7 mois, il est gêné par une douleur croissante de la face externe du 1/3 supérieur de l’avant-bras droit.



  2. Menez votre interrogatoire.



      • Douleur (type) :




        • Décrire son mouvement.

        • Y a-t-il possibilité d’aménager son poste de travail (voir Médecin de la santé au Travail ; il faut bien qu’ils servent à quelque chose !).




      • Examen clinique.




        • Aspect.

        • Inflammation.

        • Déformation.

        • Cordon.

        • Gonflement, Œdème.




      • Palpation :




        • Effleurement.

        • Douleur palpatoire.

        • Chaleur.

        • Cordon induré.




  1. La douleur est typiquement antéro-externe centrée sur l’épicondyle



      • Testing musculaire :

        • Releveur du poignet.

        • Extenseur commun des doigts.

        • Testing contrarié.




      • En passif :

        • En pronation et inclinaison cubitale et flexion du poignet : on réveille la douleur.


Quels examens complémentaires proposez-vous ?

      • La radiographie du coude :




        • Qui peut montrer à la rigueur quelques calcifications.

        • Recherche de diagnostics différentiels (arthrose, ostéochondrite).


      • Echographie :

        • Signes de souffrance des épicondyliens.




      • Biologie :

        • NFS CRP (bof ! car tout peut être normal).




  1. Conduite à tenir ?



      • Traitement médical :




        • Repos 20 jours environ sans orthèse (parfois proposer une orthèse compressive).




      • Traitement local :




        • AINS locaux voire en pansements occlusifs.




      • Kinésithérapie :




        • En insistant sur la physiothérapie ultrasonique, les massages transverses profonds et les étirements des épicondyliens.




      • Médecine du travail :




        • Aménagement de poste.

        • Déclaration de la maladie du travail n° 57.

        • Invalidité maximale 5 à 8 %.


  1. Malgré un traitement bien conduit de 3 semaines, la douleur persiste. Que proposez-vous ?



      • Infiltration préférentiellement au CORTIZAL sinon BETAMETHASONE.

      • + LIDOCAÏNE en test thérapeutique.






  1. Malgré ces 2 actes, la douleur persiste toujours. Que proposez-vous ?



      • Immobilisation plâtrée de 3 semaines.


Et si elle résiste toujours ?



      • Place de la chirurgie :

        • Peignage.

        • Désinsertion.

        • Plastie.




  1. Ce n’est pas la panacée car il existe de nombreux échecs ou rechutes.

MESSAGE :

KINE ET PANSEMENT OCCLUSIF AVANT INFILTRATION

LES PLAIES DE LA MAIN






  1. Monsieur DUPONT (avec un D sinon cela se prononce Tupont !), fumeur de cigares en fin de repas (cf. C et L), ouvrant les huîtres de la Saint Sylvestre, s’est entaillé la face palmaire de la main droite au niveau du 1/3 distal de l’espace inter digital entre les 4 et 5e doigts (cf. schéma). Vous le voyez une heure plus tard. (Le temps de finir votre Champagne, il ne faut pas rigoler tout de même! )



  1. Quel est votre interrogatoire ?



    • La vaccination anti-tétanique sinon sérothérapie

    • Les allergies

    • Douleurs

    • Sensibilité de la main, paresthésies, anesthésies, paralysies et
      autres « sies »




  1. Quel est votre testing orienté de la main du point de vue des mobilités?



    • Faire travailler les 4 et 5e doigts en flexion superficielle et
      profonde, inter phalangienne par inter phalangienne, puis s’occuper
      de la méta-carpo phalangienne

Les plaies de la main testing





  1. Flexion contrariée P2 / P3 Flexion contrariée P1 / P2 Flexion méta-carpo phalangienne




  1. Quel est votre testing vasculaire ?



      • Sur le plan local : saignements

      • Sur le plan général : vascularisation du doigt

          • Inspection :

            • coloration cutanée

            • chaleur

          • puis :

            • pouls capillaire

            • temps de recoloration cutanée (< 4 secondes)

            • remplissage pulpaire



  1. Quel est votre testing neurologique ?



  2. Les paquets vasculo-nerveux passent de part et d’autre des doigts et des
    métacarpiens.




  1. INNERVATION DE LA MAIN ET DES DOIGTS


INNERVATION DE LA MAIN







  1. INNERVATION DES DOIGTS















  1. Tous vos tests étant normaux, vous décidez de suturer. Décrivez les étapes succinctement en sachant que l’aspect des bords de la plaie est franc.



  • Anesthésie en bague à la LIDOCAINE NON adrénalinée

  • Recherche de corps étranger

  • Exploration minutieuse :

          • Des paquets vasculo-nerveux

          • Des tendons.



  1. Et si vous aviez eu une bande blanche nacrée, d’aspect normal et sans signe de lésion, quelle aurait été votre conduite à tenir ?



  1. IL VOUS FAUT RECOURIR AU CHIRURGIEN.



  1. MESSAGE :



  1. BLANC DANS LA MAIN









  1. CHIRURGIEN




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