L3 médecine amiens 2012/2013 S5 ue1 Dr thomas infections bactériennes génitales





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date de publication28.09.2017
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L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 - Dr THOMAS - Infections bactériennes génitales

Infections génitales chez l’homme

  • = Infections isolées ou associées de l’urètre, de l’épididyme et du testicule (orchite), de la prostate et du gland (balanite)

URÉTRITE

ORCHI-ÉPIDIDYMITE

PROSTATITE

BALANITE

Clinique :

Typiquement, écoulement méatique spontané en dehors des mictions et brûlures mictionnelles

Symptômes souvent moins francs, isolés ou associés : écoulement seulement matinal, prurit canalaire

Clinique :

Fièvre progressive ou brusque, intensité var

Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon

Signes locaux d’intensité variable

  • Forme du sujet jeune, d’origine vénérienne

  • Forme du sujet plus âgé, d’origine urinaire, liée à une pathologie du bas appareil ou à une manœuvre instrumentale

Clinique :

Typiquement, signes fonctionnels urinaires, douleurs intenses et indépendantes de la miction (pelviennes, suspubiennes, périnéales, urétrales)

+ Syndrome infectieux : glande globalement augmentée de volume, tendue et très douloureuse au TR




Étiologies :

C. trachomatis et N. gonorrhoeae associés

Rare : Mycoplasma, Ureaplasma, Trichomonas vaginalis

Étiologies :

  • Sujet jeune : C.trachomatis et/ou N. gonorrhoeae (transmission sexuelle)

  • Sujet plus âgé : Enterobacteries, S. aureus, Enterococque (origine urinaire)

  • Localisation possible du virus ourlien, de Brucella ou de Mycobactérium

Étiologies :

Enterobacter, S. aureus, Enterococcus (origine urinaire, même sujet jeune)

Rare : N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum (transmission sexuelle)

Étiologies :

Candida albicans

Prélèvements :

Écoulement urétral, prélèvement urétral ou urines 1er jet

Prélèvements :

  • Sujet jeune : prélèvement urétral ou premier jet des urines

  • Sujet plus âgé : urines

Prélèvements :

ECBU standard (/ !\ aux faux négatifs)

ECBU après massage prostatique déconseillée (risque de dissémination)

Hémocultures dans les formes sévères




Infections génitales chez la femme

INFECTION GÉNITALE BASSE

Vulvo-vaginite, cervicite

INFECTION GÉNITALE HAUTE

Salpingite +++, endométrite, pelvipéritonite

ULCÉRATIONS GÉNITALES

Clinique :

Souvent peu symptomatique, voire asymptomatique (50% des infections à gonocoques et 70% des infections à Chlamydia)

Signes fonctionnels parfois associés : leucorrhées, prurit vulvaire, dyspareunie, dysurie-pollakiurie

Pas de fièvre, sauf complications (infection haute)

Salpingite : fièvre, douleurs pelviennes, métrorragies, leucorrhées, aspect inflammatoire de l’endocol, douleur et/ou masse latérale au TV, formes peu symptomatiques fréquentes

Endométrite : fièvre souvent élevée et douleur pelvienne spontanée, augmentée par la mobilisation utérine au TV, écoulement ± puriforme au niveau du col utérin

Clinique :

Plus difficile pour la femme

Étiologies :

Aspect écoulement parfois évocateur d’une étiologie

  • Jaunâtre et abondant : N. gonorrhoeae

  • Sanguinolent : C. trachomatis

  • Verdâtre et malodorant : T. vaginalis

  • Blanchâtre et grumeleux : C. albicans

  • Grisâtre, mousseux, malodorant : G. vaginalis

Étiologies :

Germes banals et bactéries sexuellement transmissibles

Étiologies :

Treponema pallidum

Haemophilius ducreyi (chancre mou)

Prélèvements :

Dép de la symptomato et des µorganismes suspectés

  • Prélèvement vaginal (PV) : bactério standard, mycologie (gono et Chlamydia par PCR)

  • Prélèvement d’endocol (PE) : gonocoques, bact opportunistes (Chlamydia et Mycoplasma)

  • Prélèvement urétral (PU) : gonocoques, Chlamydia, Mycoplasma

  • Premier jet des urines : Chlamydia par PCR.

Prélèvements :

Prélèvement d’endocol (PE)

Prélèvements spécifiques éventuellement




Prélèvements (synthèse)

& ♀





Transport

Urétrites :

  • Prélèvement endo-urétral à l’écouvillon

  • Grattage pour la recherche de Chlamydia

  • Premier jet des urines pour la recherche de Chlamydia par biomol

Ulcération ano-génitale :

  • Recueil de la sérosité au niveau de la base ou des bords de l’ulcère avec un vaccinostyle

  • Biopsie

Pustules :

  • Seringue

  • Écouvillon

Suspicion de MST :

  • Prélèvement anal

  • Prélèvement dans la gorge

Sous spéculum :

  • P.V.

  • P.E.

  • Aspiration à la seringue ou écouvillon en cas de bartholinite

  • Matériel et pus en cas de D.I.U.

Épididymites et prostatites :

  • Écouvillonnage urétral

  • Sperme

  • Premier jet des urines

Prostatites :

  • Sécrétions prostatiques après massage

  • Premier jet des urines

Orchites

  • Prélèvement à la seringue (chirurgien)

  • Sperme

Milieux de transport appropriés en cas de prélèvements réalisés à l’extérieur du laboratoire.

Examen bactériologique

Examen direct

Culture

Biologie moléculaire

Antibiogramme

Ulcérations :

  • Fond noir pour Treponema pallidum

  • May-Grünwald Giemsa pour Haemophilius ducreyi

P.U., P.E., P.V. :

  • À l’état frais pour Trichomonas vaginalis

  • May-Grünwald Giemsa pour la cytologie

  • Coloration de Gram pour les bactéries et les clue cells

Autres localisations :

  • May-Grünwald Giemsa

  • Coloration de Gram

  • Impossible pour Treponema pallidum car ne se cultive pas

  • Très difficile pour Haemophilius ducreyi

  • Ensemencer sur gélose sang les bactéries aérobies et anaérobies et sur gélose sang cuit sous dioxyde de carbone pour les gonocoques

  • Sur prescription explicite : C. trachomatis, Mycoplasma hominis et Ureaplasma Mycobacterium tuberculosis

À partir de prélèvements pathologiques ou du premier jet des urines pour C. trachomatis
En cours pour les gonocoques et Streptococcus B

Systématique dans les infections endocervicales sur germes pathogènes ou sur gonocoques (recherche de β-lactamase)
Pas d’ATB pour le bas appareil G surtout pour la ♀


Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasmes et Treponema pallidum

Neisseria gonorrhoeae

Genre Neisseria (aspect morphologique particulier : diplocoque à Gram négatif sous la forme de grains de café ou diplocoque à face aplatie, aérobie strict)

Agent de la blennorragie (gonococcie)

Très fragile dans milieu ext

Strictement humain

Deuxième cause d’urétrite après Chlamydia trachomatis

CGN aérobie strict : neisseria gonorrhoeae et miningitidis

Mycoplasmes génitaux

Bactéries ubiquitaires sans paroi, difficiles à cultiver et non colorables par Gram

Classe des Mollicutes

Trois espèces :

  • M. genitalium

  • M. hominis

  • Ureaplasma spp. (urealyticum et parvum)

Existence d’espèces commensales des voies génit

Treponema pallidum

Syphilis : strictement humaine à transmission vénérienne

Caractères bactériologiques :

Spirochète, mal coloré par le GRAM, micro-aérobie, non cultivable (sauf ds testicule lapin)

Quatre groupes antigéniques dont l’Ag cardio-lipidique, très largement distribué : T. pallidum, autres tréponèmes et tissus ax

Potentiel immunogène médiocre  pas de vaccin

Pouvoir pathogène :

♂ :

  • Urétrite le + svt aiguë

  • Épididymite

  • Prostatite

♀ :

  • Urétrite et cervicite, passant souvent inaperçues

Dans les deux sexes :

  • Formes ano-rectales ou pharyngées

Gonococcémie et/ou infections disséminées (arthrites) très rares

Pouvoir pathogène :

Ureaplasma spp. : urétrites non gonococciques

M. hominis : infections gynécologiques (abcès de la glande de Bartholin, salpingites), svt en association avec d’autres bactéries

Ureaplasma spp. et M. hominis peuvent être présents à l’état commensal dans les voies G basses (nécessité de demander numération pour différencier les bact patho des bact commensales et affirmer une responsabilité)

Ureaplasma spp. et M. hominis : infections au cours de la grossesse

M. genitalium (mal connu) : urétrites non gonococciques et endométrites probables

Clinique :

Incubation : deux à trois semaines

Phase 1 : chancre caractéristique, ulcération indolore à base indurée et adénopathie satellite

  • Guérit en 5 sem sans TT

Phase 2 : dissémination des bactéries, lésions cutanéo-muqueuses très contagieuses

  • Guérit spont en 1 ou 2 ans

Phase silencieuse : cliniquement asympto et non contagieuse

Phase 3 : après 2 à 10 ans dans 20-30% des cas : atteintes viscérales, cardiovasculaires, neurologiques, osseuses et cutanéo-muqueuses

Passage transplacentaire : atteinte systématique du fœtus (mort ou sympto congénitale)

Diagnostic biologique :

Prélèvements :

  • P.U. et/ou sécrétions urétro-prostatiques après massage, P.E., prélèvements anaux et pharyngés (germe fragile à acheminer le plus rapidement possible au labo)

Direct :

  • Coloration au bleu de Méthylène

  • Coloration de Gram

  • Présence pathognomo de germes intra C au sein de polynucléaires

Culture :

  • Indisp sur milieux riches et sélectifs

P.C.R. :

  • Possible, couplée avec C. trachomatis

Diagnostic biologique : uniquement direct (pas de sérologie ≠ M. pneumoniae)

Culture sur milieux cplexes

  • très petites colonies. (emploi de loupe binoculaire) en 2 à 4j.

  • identification sur propriétés métaboliques (fermentation du glucose, hydrolyse de l'arginine ou de l'urée).

Diagnostic bactériologique :

examen direct +++

  • pts = Ulcération ou érosion génitale, anale ou buccale,

  • Lésions 2nd (plaques muqueuses, syphilides cut)

  • LCR (forme neurologique).

  • f. congénitales : LA, mucus nasal, LCR.

  • microscope à fond noir

PCR : en cours d’évaluation

Diagnostic sérologique

  • Ac dans le sérum ou LCR.

  • Phase sérologiquement muette en début d'infection ⇒ 2 exam à 15 j si doute.

  • 2 gds gpes de réactions : A Ag non tréponémique (Ag cardiolipidique = VDRL) et a Ag tréponémique = TPHA.

  • Législation impose que soient pratiquées 1 réaction de chaque groupe.

Sensibilité ATB :

Sensibilité

  • β-lactamines (amoxicilline), cyclines, spectinomycine, fluoroquinolones

Résistance acquise

  • β-lactamases et fluoroquinolones

Traitement :

CEFTRIAXONE (traitement de référence des gonococcies urogénitales basses)

Sensibilité aux ATB :

Pas de paroi ⇒ toujours R aux ß-lactamines

ATB actifs = tétracyclines, macrolides et fluoroquinolones.

M. hominis : R naturelle aux macrolides à 14 ou 15 chaînons (érythromycine, azithromycine) et aux kétolides, mais est sensible à la josamycine, macrolide à 16 chaînons.

Ureaplasma spp. résiste aux lincosamides

Il faut tester la sensibilité d'Ureaplasma spp. et M. hominis

Traitement :

Σ 1aire, 2aire et latente précoce en dehors des f. neurologiques et oculaires : 1 injection d’Extencilline

neuroΣ précoce : Péni G IV 1 inj/j 2 sem.

Σ latente tardive : 3 inj. d’Extencilline à 1 sem d’intervalle.



Haemophilus ducreyi = bacille de Ducrey

  • = Chancre mou, infection à transmission sexuelle

  • Diagnostic bactériologique :

    • Examen direct par May-Grünwald Giemsa (petits bacilles en chaîne), non colorables par le Gram

    • Culture difficile

  • Traitement :

    • COTRIMOXAZOLE

    • ÉRYTHROMYCINE

    • TÉTRACYCLINE


Chlamydia

  • Bactéries à développement intracellulaire obligatoire

  • Trois espèces en pathologie humaine : C. trachomatis, C. pneumoniae et C. psittaci

C. trachomatis

Pouvoir pathogène :

TRACHOME = kérato-conjonctivite chronique contagieuse (parfois compliquée d’une cécité)

À l’origine :

  • I.S.T. asymptomatiques

  • Cervicite (♀), parfois compliquée d’une salpingite (stérilité)

  • Urétrite (♂)

  • Infections néonatales (conjonctivite, pneumopathie)

  • Lymphogranulomatose vénérienne (L.V.G.) : maladie systémique à point de départ génital (région tropicale)

C. Pneumoniae

Pouvoir pathogène :

  • Très largement répandue dans le monde entier

  • Primo-infection précoce dans l’enfance

  • Bronchite ou pneumonie

  • Le plus souvent asymptomatique

C. psittaci

Pouvoir pathogène :

  • Occasionnellement des pneumopathies graves (psittacose, ornithose)

Diagnostic biologique :

direct +++

  • ♀ : pt endocervical à l'écouvillon ds milieu de transport

  • ♂ : PU à l'écouvillon ds mil de transport ou ur 1er jet

  • technique utilisée : PCR

∆ indirect = aide au ∆ ds formes compliquées.

Diagnostic biologique :

∆ direct : peu utilisé

indirect +++ interprétation difficile

Sensibilité aux ATB :

  • R naturelle aux ATB actifs sur la paroi (βlactamines et glycopeptides) , bies dépourvues de peptidoglycane

  • ATB actifs = ceux qui ont une bonne pénétration cellulaire = tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones de dernière génération et rifampicine.

  • TT recommandé de l'infection génitale non compliquée à C.trachomatis = l'azitromycine en monodose.

Prophylaxie :

  • IST (éducation, préservatif, dépistage gratuit. Qd ∆ positif, traiter le ou les partenaires éventuels)

  • Trachome : amélioration des conditions de vie mais aussi d'hygiène.

  • Conjonctivite du nouveau-né : collyre (ex : oxytétracycline a la naissance).




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