Fiche d’inscription





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date de publication29.09.2017
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FICHE D’INSCRIPTION

Espace Ados Intercommunal 12-17 ans
Renseignements sur l’enfant :


PHOTO DE L’ADOS


NOM …………………………Prénom…………………………..….
Date de naissance :…………………………………………………
Etablissement fréquenté :…………………………………………..
Votre enfant est-il porteur d’un handicap ? OUI  NON 
Renseignements sur les parents

Mère :
NOM : :……………………………………………....Prénom :………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………..…...

Téléphones : Domicile…………………………….Portable……………………

Adresse e-mail …………………………...@.........................................................................................

Situation familiale : célibataire  mariée  pacsé  divorcée  concubinage 
Père :
NOM  : …………………………………………..….Prénom : ………….………………………...

Adresse : ……………………………………………………………………………………..…...

Téléphones : Domicile…………………………....Portable……………………

Adresse e-mail : …………….……………@...................................................................

Situation familiale : célibataire  marié  pacsé  divorcé  concubinage 

N° de sécurité sociale : ……/……/….../….../…../…../…../…../
CAF  MSA  EDF  AUTRES (précisez)  ……………….
N° allocataire (Obligatoire) : ……………………………………..

Nom Compagnie d’Assurance (assurance responsabilité civile) :

………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de Police d’assurance :……………………………..
Personnes à prévenir en cas d’urgence

(si les responsables ne peuvent pas joindre les parents)

NOM  : …………………………………………….Prénom : ………….………………………...

Adresse : ……………………………………………………………………………………..…....

Téléphones : Domicile…………………………..Portable……………………

NOM  : …………………………………………….Prénom : ………….………………………....

Adresse : ……………………………………………………………………………………..….....

Téléphones : Domicile…………………………..Portable……………………
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant
NOM  : …………………………………………….Prénom : ………….………………………....

Lien avec la famille : ………………………………………………………………………………

Téléphones : Domicile…………………………..Portable……………………
NOM  : …………………………………………….Prénom : ………….………………………....

Lien avec la famille : ………………………………………………………………………………

Téléphones : Domicile…………………………..Portable……………………
AUTORISATIONS
J’autorise / je n’autorise pas mon enfant à participer aux activités et aux sorties proposées par l’Espace Ados Intercommunal.
J’autorise / je n’autorise pas, la prise de photos et de vidéos dans le cadre des activités de l’Espace Ados Intercommunal. Ces dernières peuvent uniquement être exploitées dans les différents supports de communication de la communauté de communes (article de presse, journal local, site internet, exposition…..)
J’autorise / je n’autorise pas mon enfant rentrer seul à la maison.



ENGAGEMENT DU REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné(e), ……………………………………… responsable légal de l’enfant, reconnais avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement de l’Espace Ados Intercommunal et m’engage à le respecter.

Date Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »



FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Espace Ados Intercommunal 12-17 ans
Pour le bon déroulement du séjour, des informations médicales propres à chaque enfant doivent être portées à la connaissance de l’équipe d’encadrement.

I. Enfant :
Nom : Prénom : Date de naissance :

Sexe : garçon  fille 
Sait-il nager ? oui  non 
Nom et coordonnées du médecin traitant :
RAPPEL : un certificat médical d’aptitude à la pratique des activités physiques et sportives est exigé pour les séjours qui en proposent (sauf baignade et promenade)


II. Vaccinations : (remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccinations de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)


VACCINS

Dates du dernier rappel

Hepatite B




Polio




Diphtérie




Tétanos




Coqueluche




Hémophilius B




Rougeole




Oreillon




Rubéole




BCG




Autres vaccins






III. Renseignements médicaux concernant l’enfant :

L’enfant a-t-il déjà eu les pathologies suivantes ?


Rubéole

Oui  Non 

Allergies

Oui  Non 

Varicelle

Oui  Non 

Asthme

Oui  Non 

Angines

Oui  Non 

Otites

Oui  Non 

Scarlatine

Oui  Non 

Rougeole

Oui  Non 

Coqueluche

Oui  Non 

Oreillons

Oui  Non 


Indiquez ici les autres difficultés de santé : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations)
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


IV- Recommandations des parents :
Actuellement l’enfant suit-il un traitement ? non  oui 

Si oui, lequel ? _______________________________________________________________
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, vous devez impérativement fournir les médicaments et impérativement joindre l’ordonnance qui devra être explicite. Celui-ci sera administré par le responsable sanitaire du centre.

Je soussigné, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre à présenter l’enfant à un médecin. J’autorise le médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires, en cas d’urgence médicalement justifiée par l’état de l’enfant, notamment tout examen, investigation et intervention, y compris l’hospitalisation d’urgence.
J’attire votre attention sur l’importance de disposer des renseignements exacts et complets pour le meilleur service, accueil et suivi auprès de votre enfant.

Date Signature du responsable légal

(Précédée de la mention lu et approuvé)


PIECES A FOURNIR

La copie du dernier avis d’imposition

Les bons caf (si vous en bénéficiez)

La photocopie des vaccins

Un certificat médical d’aptitude à vivre en collectivité

Une photo d’identité

Photocopie d’attestation d’assurance (responsabilité civile)




13 bis Rue du Docteur Rocheblave-BP 11 Tél : 04 66 93 06 12 – 06 84 94 39 91

30260 Quissac Courriel : enfance-jeunesse@piemont-cevenol.fr

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