Prise en charge sanitaire des personnes âgées





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schema regional

d’organisation sanitaire en bretagne

prise en charge sanitaire des personnes âgées


Garantir a la personne agee

des soins adaptes

a l’evolution de son etat de sante
Au plus près de son lieu de vie

en assurant le fonctionnement

d’une filière gériatrique complète

par territoire de proximité

Préambule
La prise en charge sanitaire des personnes âgées

contribue à offrir, à proximité,

une réponse globale et cohérente

à l’ensemble de leurs besoins
Tenant tant aux conditions d’environnement qu’à leur état de santé somatique ou psychique…, les besoins des personnes âgées apparaissent par nature à la fois multiformes et intriqués. L’émergence progressive ou subite de leur complexité constitue de plus un facteur de situations de crise et de rupture, lourdement préjudiciable aux intéressés et à leurs familles.

Il importe en outre de souligner qu’environ 75 % des plus de 85 ans sont à domicile et que le maintien dans ce cadre de vie, constitue une demande essentielle de la population concernée.
En conséquence, la qualité des dispositifs de prise en charge des personnes âgées doit s’entendre en termes de globalité, de continuité et de proximité des réponses aux besoins et leur élaboration doit être conduite avec le souci majeur de garantir la cohérence et la coordination de la démarche initiée dans le domaine sanitaire avec l’ensemble des politiques menées au bénéfice des personnes âgées.
La prise en charge globale en faveur des personnes âgées relève à la fois des champs sanitaire, médico-social et social.
Les différents éléments de la prise en charge des personnes âgées

et leurs champs d’intervention

Par ailleurs, la demande de la population en terme de maintien dans le milieu de vie et de proximité des lieux de prise en charge doit être privilégiée pour bâtir l’organisation de l’ensemble de la prise en charge, y compris celle qui est dispensée par l’hôpital, et implique d’identifier des territoires pertinents dans lesquels peut s’envisager la mise en œuvre coordonnée et optimale de l’ensemble des actions et recommandations retenues pour satisfaire les demandes exprimées ou ressenties par les personnes âgées.

Introduction

Le schéma régional d’organisation sanitaire en Bretagne arrêté en juin 1999 comporte en préambule une mention indiquant qu’il n’épuise pas l’ensemble des champs de réflexion concernant l’organisation des soins et ‘’qu’à l’évidence, devra être envisagée une approche relative à la prise en charge des personnes âgées en lien avec l’ensemble des collectivités et organismes concernés’’.
Le schéma régional d’organisation sanitaire en santé mentale arrêté en avril 2001 prévoit que les structures hospitalières spécifiques destinées à prendre en charge les aspects psychiatriques du vieillissement ainsi que le développement des interventions auprès des structures sanitaires et médico-sociales gérontologiques devront être envisagés ‘’dans des conditions à définir dans le cadre de l’organisation des soins aux personnes âgées, qui constituera un volet complémentaire du SROS’’.
Le volet complémentaire du schéma régional d’organisation sanitaire en matière de prise en charge des personnes âgées a, aux termes des articles L. 6121-1 et L. 6121-3 du Code de la Santé publique, pour objet de :

  • fixer des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire au bénéfice de cette population ;

  • susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé ;

  • déterminer l’organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs retenus ;

  • comporter des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs.


Il dessine ainsi le contexte et la perspective dans lesquels les établissements de santé auront à définir les projets d’établissements, à négocier des contrats d’objectifs et de moyens et à appliquer le droit des autorisations.
Pour appréhender le champ et le contenu de la prise en charge sanitaire des personnes âgées, intégrée dans une prise en charge globale, il convient de prime abord d’identifier les notions en jeu et les disciplines médicales concernées, la population visée, le domaine d’intervention et les acteurs de soins considérés.



                    Les notions prises en compte et les définitions retenues


D’une façon générale, il apparaît que la population, les médias, mais aussi une partie des professionnels de santé, ont une approche approximative des problèmes de santé des personnes âgées.
C’est pourquoi, il paraît opportun de rappeler certaines notions :


  • le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. Résultante de facteurs génétiques ou de facteurs environnementaux, il a des effets distincts de ceux des maladies et comporte des risques de sous-médicalisation, de sur-médicalisation ou de dys-médicalisation ;

  • la vieillesse s’appréhende de façon variable selon le domaine auquel elle s’applique : par exemple, le sujet âgé est la personne dont l’âge civil dépasse 65 ans pour l’Organisation Mondiale de la Santé, et 75 ans pour les collectivités territoriales gestionnaires d’établissements d’hébergement. On note par ailleurs un recours accru à l’hôpital des personnes de 85 ans et plus ;

  • l’âgisme est une discrimination liée à l’âge ;

  • la gérontologie est une science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects (bio-médical, socio-économique, culturel, démographique…) ;

  • les patients âgés relèvent de plusieurs tableaux : la mono-pathologie sans co-morbidité, la situation de fragilité, la poly-pathologie ;

  • le patient ‘’gériatrique’’ est un sujet âgé atteint de poly-pathologies dont certaines chroniques, responsables d’une réduction des réserves fonctionnelles l’exposant, en cas d’événement pathologique nouveau, à des décompensations somatiques et/ou psychologiques, et à des modifications de mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance. Il s’agit d’une personne fragile, nécessitant, dès le stade initial de sa prise en charge, l’identification des risques d’aggravation, ainsi que des mesures de prévention et des soins spécifiques que requiert son état ;

  • la gériatrie :

  • est une discipline médicale qui prend en charge les sujets âgés malades et devient une spécialité, ne concernant pas la prise en charge des personnes de moins de 60 ans et s’intéressant plus particulièrement à celles de plus de 75 ans. C’est la médecine particulière des personnes âgées, dont l’approche permet la distinction entre vieillissement physiologique et vieillissement pathologique. Elle se définit essentiellement par la façon de soigner et a pour finalité de :

  • guérir ce qui est guérissable,

  • compenser ce qui est compensable,

  • adapter ce qui est adaptable ;

  • prend en charge la coexistence de plusieurs pathologies, en s’adressant à des patients particuliers, tels que ceux atteints de ‘’poly-pathologies en cascade’’, et aux sujets ‘’âgés fragiles’’, dont les réserves adaptatives sont très diminuées ;

  • prend en compte l’ensemble des conséquences psychiques, fonctionnelles et sociales de l’état des patients ;

  • repose sur une évaluation gérontologique standardisée (EGS) qui consiste à apprécier l’ensemble des aspects adaptatifs du sujet âgé, sur le plan physique et psychologique mais aussi fonctionnel et social ;

  • a pour objet d’appréhender l’ensemble des problèmes qui entraînent non seulement la dépendance mais aussi le désavantage social, qui apparaît quand font défaut les aides palliatives de la dépendance ; dès lors, la prise en charge en gériatrie vise à fournir non seulement la thérapie mais aussi les aides nécessaires.

  • la psycho-gériatrie correspond à la prise en charge de la souffrance psychique de la personne face à son vieillissement, généralement dans un contexte de vieillissement pathologique (poly-pathologies, démences de type Alzheimer et démences apparentées…). Dans ce domaine, la prise en charge gériatrique est au premier plan.

  • la géronto-psychiatrie correspond à la prise en charge psychiatrique de personnes âgées, qu’il s’agisse de pathologies mentales chroniques ou récentes, en phase aiguë ou non. Cette discipline relève essentiellement de la compétence des psychiatres.




                    La population concernée et les différents types de besoins à couvrir


On a rappelé (cf. supra) que le maintien à domicile constitue une demande essentielle de la population concernée et que ce point doit de manière permanente être pris en considération, y compris pour définir l’offre hospitalière.
Dans cette perspective, la prise en charge hospitalière s’apprécie au sens large, c’est à dire dans sa dimension de prévention et sous les formes les plus diversifiées, y compris alternatives et ambulatoires.

Dès lors que la prise en charge sanitaire des personnes âgées est envisagée comme un élément d’une prise en charge globale de cette population, il convient de répondre à l’ensemble des personnes concernées qui expriment en fonction de leur état de santé, des besoins différents et qui attendent en conséquence du dispositif hospitalier des types de réponses et d’intervention distincts :


  1. La population valide, mais qui du fait de l’âge subit une perte progressive d’autonomie, pour laquelle l’intervention des services hospitaliers s’inscrit dans le cadre de la prévention secondaire et tertiaire (de la dépendance, de la crise et de l’urgence), en lien avec le médecin généraliste ;




  1. La population atteinte de dépendance, pour laquelle l’intervention de l’hôpital consiste en un soutien au maintien et au retour à domicile, en lien avec le médecin généraliste et les services de soins à domicile, ou à l’hébergement en structures sociales et médico-sociales ;




  1. La population qui subit un incident - qu’il s’agisse de l’irruption d’un problème de santé ou d’une difficulté au décours d’une pathologie chronique – et qui présente de ce fait un risque de fragilité, et pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe au niveau de la prévention de l’hospitalisation, en lien avec le médecin généraliste et /ou au niveau de l’accueil de l’urgence, de l’évaluation, du diagnostic et de l’orientation, ainsi que des soins relevant des disciplines en lien avec la pathologie, en cas de mono-pathologie ;




  1. La population atteinte de pathologies relevant directement de la gériatrie et de la géronto-psychiatrie, et pour laquelle l’intervention de l’hôpital se situe essentiellement au niveau des soins spécifiques à la gériatrie et de la géronto-psychiatrie (aigus ou de suite) et de la préparation au retour à domicile ou en établissement d’hébergement.


Le nécessaire respect des principes de globalité et de continuité des prises en charge justifie que l’ensemble des démarches d’amélioration des dispositifs de prise en charge des personnes âgées soient appréhendées de manière conjointe en Bretagne par les diverses autorités et professionnels compétents.
C’est pourquoi, il est utile d’appréhender, pour chacune des populations envisagées, en regard de l’intervention potentielle de l’hôpital, les champs d’intervention correspondants des dispositifs sociaux et médico-sociaux. Il s’agit ainsi de repérer les points d’articulation à renforcer, ainsi que de formuler les recommandations utiles à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’organisation sanitaire qui s’adressent également (sans caractère d’opposabilité) à ces champs connexes de compétence.



                    Le domaine d’intervention et les acteurs de soins considérés


Les notions de continuité, de globalité et de proximité ainsi que l’identification de la population concernée permettent de déterminer le champ considéré :


  • La prise en charge sanitaire doit être comprise au sens large et inclure la prévention secondaire et tertiaire ;

  • Elle concerne la prise en charge par les établissements de santé (centres hospitaliers régionaux et universitaires, centres hospitaliers, établissements de santé mentale, hôpitaux locaux et établissements de soins de suite et de réadaptation), mais aussi l’articulation de la prise en charge hospitalière (définie dans les conditions supra) avec les structures médico-sociales (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et services de soins infirmiers à domicile), ainsi que l’organisation du lien ville/hôpital (relations avec le secteur ambulatoire, médecine de ville et paramédicaux libéraux) ;

  • Elle comprend l’évaluation précoce et l’orientation, la prise en charge de l’urgence et la gériatrie de liaison, la médecine gériatrique en court séjour, les soins de suite et de réadaptation, la géronto-psychiatrie ainsi qu’une partie des soins de longue durée ;

  • Elle s’appréhende sous des formes diversifiées c’est à dire tant en termes de consultations avancées, de structures alternatives à l’hospitalisation, d’équipes mobiles que d’unités hospitalières.




                    L’évolutivité de l’état de santé des personnes âgées et la nécessité d’assurer le fonctionnement d’un dispositif conçu comme une filière de soins susceptible de répondre de façon réactive a la diversité des parcours individuels (Première partie du schéma)


On constate aussi qu’une personne âgée, du fait de la grande mutabilité de son état de santé, peut exprimer des besoins susceptibles de se modifier rapidement et nécessiter une adaptation en continu de la réponse apportée.
A contrario, la difficulté d’adaptation à l’évolution rapide ou impromptue des besoins constitue souvent un facteur majeur de crise et de rupture.
Les principes de globalité et de continuité des prises en charge doivent être mis en oeuvre, pour éviter précisément la survenue de ces situations de crise et de rupture, et suivre les diverses phases du parcours des patients, en tenant ainsi compte de l’instabilité potentielle de l’état et des besoins des personnes considérées.
En conséquence, les objectifs d’amélioration et d’adaptation de l’offre régionale hospitalière (et de façon subséquente, les actions prioritaires à mener), qui constituent l’objet du schéma régional, sont retenus en visant les diverses fonctions qui doivent être remplies, sous la forme d’une filière de soins, tout au long du parcours des patients âgés :


  • l’évaluation gériatrique précoce de l’état de santé, essentielle pour définir les soins adaptés et l’orientation adéquate de la personne âgée ;

  • la prévention et la prise en charge ambulatoire, pour favoriser le maintien et/ou le retour de la personne âgée dans son milieu de vie ;

  • l’accès à une hospitalisation adaptée, pour délivrer à la personne âgée le traitement requis par son état de santé.


Cette approche de l’organisation des soins hospitaliers, qui privilégie nettement la notion de fonctionnement à celle de structure de prise en charge, et qui s’attache à répondre à l’évolution continue des besoins, y compris et avant tout, ceux qui s’expriment en termes de maintien en milieu de vie, se traduit par une formalisation particulière du dispositif proposé, qu’il convient d’expliciter :


  • la présentation des objectifs et actions prioritaires retenus obéit à un ordre conjuguant graduation des prises en charge et prééminence du milieu de vie sur l’hospitalisation complète ; pour autant, la programmation de la mise en œuvre devra s’attacher à stabiliser et renforcer dans un premier temps l’hospitalisation complète en particulier en court séjour gériatrique, considérée (cf. infra) comme la pierre angulaire de l’ensemble ;

  • la présentation des modalités d’action retenues obéit à un ordre traduisant la subordination des structures à la fonction qu’elles sont destinées à remplir ; c’est pourquoi, diverses structures de prise en charge par nature multi-fonctionnelles (par ex, cf. infra, l’hôpital de jour, ou bien l’équipe mobile…), apparaissent à plusieurs reprises, mais selon des caractéristiques et indications différentes, comme éléments de réponse à un besoin de soins repéré au cours du parcours de la personne âgée.



                    La demande de maintien des personnes âgées dans leur environnement et la nécessité d’envisager concrètement le fonctionnement de la filière gériatrique au niveau du territoire de proximité du lieu de vie (Deuxième partie du schéma)


L’organisation régionale de la prise en charge sanitaire des personnes âgées, conçue sous la forme d’une filière de soins gériatriques, se décline au niveau territorial, au sein de secteurs sanitaires et plus précisément au sein de territoires de proximité (correspondant pour la plupart aux secteurs gérontologiques retenus par les Conseils Généraux), sous la forme de dispositifs consacrant la coopération des acteurs locaux pour remplir concrètement les fonctions de la filière gériatrique auprès des populations locales.

Nota : Pour faciliter la lecture du schéma, les dispositions opposables, figurant au titre des « principes et modalités d’actions » dans la première partie et des « actions prioritaires » dans la seconde, sont présentées en caractères standard.

Par opposition, les analyses intitulées « constats, enjeux et réflexions » et les « recommandations » dans la première partie et les « recommandations utiles » dans la seconde sont reprises dans le texte du schéma en italique.
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